Úsvit telemedicíny?

Říká se, že "všechno zlé pro něco dobré". Využijme současnou nepříjemnou epidemiologickou situaci k rozvoji nových moderních forem lékařské péče.

Pandemie nového koronaviru, způsobující onemocnění COVID-19, vtrhla do moderní globalizované společnosti jako uragán. Přestože epidemiologové příchod nějaké (spíše chřipkové) pandemie očekávali, tak vidíme v přímém přenosu, že státy na podobnou situaci vůbec nebyly připravené. Což samozřejmě platí i o nás.

Rozsáhlá karanténní opatření vyvolávají potřebu rychlé adaptace na novou situaci. Ve zdravotnictví se rychle hledají možnosti, jak i při omezeném sociálním kontaktu zajistit aspoň základní péči. Obracíme oči po právu k elektronickému zdravotnictví, které zatím státní správa zaváděla nedostatečně a chaoticky. Jednou z nových možností jsou nesporně videokonzultace přes internet.

Zřejmě první českou firmou, která začala na tomto poli intenzívně pracovat je VideoDoktor.cz. Mám již své první zkušenosti a je to určitě výborné řešení, které se navíc rychle rozvíjí. Abych usnadnil náš vzájemný kontakt s pacienty, tak si dovolím vypsat základní poznámky, jak se předem na videokonzultaci dobře připravit.

1. Po obdržení pozvánky od lékaře se včas a v klidu zaregistrujte na stránce www.videodoktor.cz
2. Registraci udělejte na stolním počítači nebo notebooku v prohlížeči Chrome nebo Firefox. Jiné prohlížeče systém nyní nepodporuje. Samotnou registraci lze provést i z chytrého telefonu. 
3. Videohovor NELZE v tuto chvíli provozovat na chytrých telefonech!
4. Buďte na videohovor připraveni včas u počítače, časové okno na připojení se otevírá 1 minutu před časem pozvánky. Měli bychom se propojit co nejdříve, abychom neplýtvali časem.
5. U některých pacientů byste měli mít dopředu připravené požadované údaje - např. váhu a výšku u pacientů obezitologické ambulance (více viz moje stránky www.detskaobezita.cz)
6. Tato služba funguje oboustranně, tedy i registrovaní pacienti mohou zaslat svůj požadavek na konzultaci svému lékaři, pokud je tento lékař ve službě VideoDoktor registrovaný.

Koronavirus - opomíjené souvislosti

Pandemie nového koronaviru dostává do varu celý svět, je spojená se strachem a proto ve veřejném prostoru dominují emoce nad rozumem. Situace se mění téměř každý den, proto musím své poznámky datovat dnešním dnem, tedy 8.3.2020.

Jsme zahlcováni mnoha údaji, ale postrádám zasazování hrozivě vypadajících čísel do souvislostí.

• jakékoli počty nakažených a zemřelých je třeba dávat do souvislosti s populací, ke které se vztahují, počtům provedených testů a u koronaviru zvláště pak k věkovému složení sledovaných pacientů
• je třeba si uvědomit zdánlivě jednoduchou úvahu - kdo netestuje, ten "nemá" nakažené
• Jižní Korea (5x více obyvatel proti ČR) dělá denně cca 10 000 testů na virus! Já docela pochybuji, že takové množství má ČR vůbec k dispozici - což odvozuji z praktické nedostupnosti testování)
• stále sledujeme na první pohled hrůzostrašná čísla zemřelých zvláště v Itálii, kterých bývá 30-40 osob denně. Už ale nikdo neudává, že v oné Itálii zemře ročně 630 000 obyvatel, tedy 1726 lidí denně v průměru a tedy v tomto chřipkovém období jistě i více. Vychází mi tedy navýšení celkové úmrtnosti o 1-2%. V zasažených lokalitách to bude jistě vyšší procento, což není zanedbatelné, ale ani na paniku.
• chřipka je každoročně i v tuto chvíli stále nejnebezpečnější a přitom preventabilní infekce. Je pravdou, že individuální riziko úmrtí je u chřipky zdá se 10x nižší než u koronaviru, ale díky masívnímu rozšíření (10-20%) populace způsobuje vysoký počet úmrtí - 1000-2000 zemřelých ročně. Přesto se Češi odmítají chránit očkováním.

Před 2 dny náš stát mocenským aktem uzavřel do karantény asi 16 000 lidí vracejících se z celé Itálie. Dnes uzavřela Itálie 16 miliónů svých občanů svého průmyslového území. S oběma akty se nemohu smířit a myslím, že roztáčejí další spirálu strachu. Tato opatření nemohou zastavit šíření koronaviru, jen zpomalit. Což může být efektivní na počátku epidemie, kdy se získá čas na organizaci a přípravu na horší dny. Ten čas jsme už podle mého měli.

WHO k tomu má následující rozumné stanovisko:

WHO continues to advise against the application of travel or trade restrictions to countries experiencing COVID-19 outbreaks.

In general, evidence shows that restricting the movement of people and goods during public health emergencies is ineffective in most situations and may divert resources from other interventions. Furthermore, restrictions may interrupt needed aid and technical support, may disrupt businesses, and may have negative social and economic effects on the affected countries.

Travel measures that significantly interfere with international traffic may only be justified at the beginning of an outbreak, as they may allow countries to gain time, even if only a few days, to rapidly implement effective preparedness measures. Such restrictions must be based on a careful risk assessment, be proportionate to the public health risk, be short in duration, and be reconsidered regularly as the situation evolves.

Travel bans to affected areas or denial of entry to passengers coming from affected areas are usually not effective in preventing the importation of cases but may have a significant economic and social impact.
Ve zkratce: WHO je proti omezením cestování, protože bývají většinou neefektivní a přinášejí sociální a ekonomické ztráty a odklánějí peníze od potřebných kroků. Lze je zvažovat na krátkou dobu v počátku epidemie, aby se získal čas na organizační přípravy na budoucí epidemii.

Stejné je to s preventivním uzavíráním škol. Zkušenosti z USA z pandemie 2009 jsou takové, že efekt nebyl takový, jak se očekávalo, protože se děti stýkaly mimo školu. Negativní dopad byl hlavně na sociálně slabé skupiny - školní strava je pro mnohé jediný kvalitní příjem jídla, rodiče ztrácejí příjem a někteří i práci.

Koronavirus má výrazně věkově specifické dopady. Děti jsou z neznámých důvodů prakticky ochráněné. Mohou onemocnět a mohou šířit infekci, ale dosud nezemřelo žádné dítě do 9 let. Což je velkém rozporu s chřipkou, která úmrtí dětí způsobuje (v USA k dnešnímu datu 136 dětských úmrtí na chřipku). 

______________________________________________________________________________

Takže co mi na současném českém přístupu vadí? 

Co dělat kromě spektakulárních mediálních prohlášení?

1. Zdravotníci se nemohou chránit i kdyby chtěli. Chybějí respirátory. Na našem oddělení je několik kusů - spíše na ukázku. Kdy budou k dispozici?
2. Není prakticky možnost COVID vyšetřovat. Je to možné jen v krajském městě. Na oddělení přijímáme zápaly plic (jako obvykle touto dobou), ale vyšetření prakticky není k dispozici (museli bychom pacienta naložit a odvézt na výtěr krku do krajského města a zpět). Zatím nám může pomáhat geografické kritérium (Itálie), ale za 2 týdny to bude všude okolo a také v ČR a tak brzy nastane stav, kdy se lékaři budou muset rozhodovat jen podle klinických projevů a tedy bychom měli vyšetřovat spousty respiračně nemocných (nebo vše posílat na kraje?). Mimochodem pošleme za pár dnů do karantény také všechny příchozí z Německa? Takže kdy bude široká možnost diagnostiky, pokud vůbec někdy?
3. Nejohroženější skupinou jsou jasně senioři. Plánuje se, že jim stát zajistí nákupy základních potravin, aby nemuseli do front v obchodech? Stejně tak posílení domácí péče, aby nemuseli se vším do ordinací? To by byla faktická ochrana. Dočkáme se?

"Když má člověk strach, přestává uvažovat."

Paul Henry Dietrich Holbach

(německo - francouzský osvícenec)

Koronavirus a respiračně chronicky nemocné děti

Terminologie:

SARS-CoV-2      nový typ koronaviru, který se rozšířil z Číny
COVID-19          název nemoci způsobený tímto virem
_________________________________________________________________________________

Po celou dobu mé kariéry trpím speciální náklonností k pacientům s cystickou fibrózou, několik těchto dětí jsem ošetřoval a mám s nimi nadstandardní vztah. Proto jsem i členem uzavřené facebookové skupiny pro CF pacienty a sleduji jejich pochopitelné obavy z nové epidemie.

V dnešní informační záplavě si bohužel většina lidí neumí filtrovat to podstatné a obyvatelstvo propadá panice a dělá věci, které jim ani nikdo nedoporučuje - skupují potraviny, které by normálně ani nejedli a vykoupili všechny roušky, které je proti virům v zásadě ani neochrání. Roušky pak chybí tam, kde mají smysl.

Pro CF komunitu jsem zpracoval svůj stručný aktuální pohled na dnešní situaci (28.2.2020) a protože by text mohl být užitečný i dalším pacientům trpícím chronickým plicním onemocněním nebo jejich lékařům, tak jsem jej chtěl plně zveřejnit.

Coronavirus a CF.

Jako lékaře mne samozřejmě zajímají informace okolo koronaviru a chápu, že CF komunita je zneklidněná. Nepropadejme však panice, která - zdá se - opět ovládla český národ.

Pokusím se zasadit informace do širších souvislostí.

1. každoroční úmrtí ve světě: chřipka 300-600 000, spalničky 140 000, meningokok 135 000, vzteklina 55 000, současný COVID-19 cca 3 000, SARS 800.

2. V Česku každý rok onemocní chřipkou cca 1-2 mil. lidí a zemře cca 1-2000 osob včetně dětí, COVID-19 zatím nemá ani nemocného pacienta.

3. Současný SARS-CoV-2 není běžný cirkulující koronavirus, ale jeho podstatně agresivnější verze. Má určitě potenciál šířit se jako chřipka.

4. COVID-19 má příznaky neodlišitelné od chřipky, podobně způsobuje v těžkých formách napadení plic.

5. Ano, pro CF pacienty je každá respirační bakterie nebo virus podstatně nebezpečnější než pro zdravou populaci, tedy to platí i pro současný virus.

6. Ano, smrtnost infekce současným koronavirem je zatím 10x větší než u chřipky. Odhady se budou dále upřesňovat.

7. Ale SARS-CoV-2 podle dosavadního průběhu je nebezpečný téměř výhradně pro seniorskou populaci. Děti a mladé osoby jsou v nejnižším riziku.

8. Můj názor je, že současná epidemie zasáhne i Česko v plné síle, tomu se prostě nevyhneme, bude to trvat měsíce. S tím se musíme smířit. V tuto chvíli se v podstatě nic neděje, ale musíme být ostražití.

                      ---------------------------------------------------------------------------

Jaké vidím doporučení pro CF pacienty?

• nepodléhejte panice a uklidňujte své okolí
• dodržujte pečlivěji než jindy hygienická doporučení (viz text dole)
• neomezujte své děti ve školní docházce - museli byste je vyřadit na několik měsíců (můj odhad) - toto opatření bych zvažoval, až by se objevil první případ prokázaného onemocnění nejspíše personálu školy

Čekají nás horké týdny, ale zůstaňte nad věcí a vězte, že pro lidi pod 50 let jsou rizika srovnatelná s chřipkou.

_______________________________________________________________________________

Základní hygienická pravidla pro každý den pro CF pacienty

Hlavní zdroj - doporučené postupy CF Foundation

1. Především v době epidemií se vyhýbejte velkému nahloučení osob.
2. Dodržujte vzdálenost 2 metrů od nemocného člověka nebo jiného CF pacienta (pravidlo 6 stop). Jde o vzdálenost, která omezí přenos kapénkami (kašel, kýchání). Nemá však vliv na přenos aerosolu malých částeček.
3. Ve zdravotnickém zařízení používejte chirurgickou roušku.
4. Omezujte přenos kontaktem - nepodávat ruku, neobjímat se, nelíbat. Omezte dotyky rukou v obličeji - ústa, nos, oči! Omezujte dotýkání se cizích věcí (mobily, klávesnice, madla, kliky ...). Otírejte dezinfekčními ubrousky vlastní předměty, kterých se často dotýkáte - klávesnice, mobil apod.
5. Často a pečlivě si myjte ruce antimikrobiálním mýdlem nebo používejte alkoholové dezinfekce. Požadujte i po ostatních členech domácnosti.
• rozhodně vždy před přípravou jídla, před jídlem, před inhalací
• vždy po WC, kašli, po inhalaci
6. Zakrývejte svůj kašel - do kapesníku event. do svého předloktí.
7. Dezinfikujte svůj inhalátor po každém použití.
8. Nesdílejte předměty přicházejí do kontaktu se slinami - příbory, lahve k pití, kartáčky ...
9. Omezujte kontakt s prachem a hlínou (zahradničení).
10. Dodržujte doporučené vakcinační postupy (chřipka, pneumokok aj.)