Cystická fibróza - prezentace

Publikováno na krajském semináři dětských sester v r. 2007

Pálení žáhy

3. Léčebné možnosti

V minulých dílech bylo vysvětleno, jak vzniká gastroesofageální reflux a jak se vyšetřuje. Nyní je na místě popsat, jaké máme možnosti v léčbě této poměrně časté a nepříjemné obtíže. Jak bylo dříve popsáno, tak pokud nejsou splněna riziková kritéria, tedy věk nad 45 let, trvání obtíží delší než 6 týdnů a nebo přítomnost varovných příznaků (hubnutí, zvracení krve, krev ve stolici, chudokrevnost, obtížné či bolestivé polykání), je možno přistoupit k léčbě bez podrobného vyšetřování.

Prvním krokem by měla být vždy režimová a dietní opatření. Obézní by měli snížit svou hmotnost a kuřáci skončit s kouřením. Je třeba se vyvarovat nadměrného ohýbání, práce v předklonu a oblečení stahující břicho. Na podporu očišťování jícnu se doporučuje upravit lůžko do mírně šikmé polohy podložením části pod hlavou. Strava by měla být rozložená v průběhu dne do více menších porcí. Je třeba se vyvarovat jídla 2-3 hod. před spaním a v noci. Celkově by strava měla být lehká, nedráždivá a kaloricky střídmá a dostatečným množstvím tekutin. Z jídelníčku by měly být vyřazené potraviny zhoršující pálení žáhy, mezi které řadíme čerstvé pečivo, tučná jídla, čokoládu, česnek, cibuli, mátu, čaj, džusy, kolu a další sycené minerálky, kávu i alkohol. Vyřazené by měly být dále potraviny přinášející individuální obtíže.

Dříve jsme si vysvětlili, že existují léky, které napomáhají vzniku refluxu do jícnu. Proto při chronickém užívání některých léků, zvláště na dýchací systém či srdeční poruchy, je třeba tuto možnost zvažovat a případně po poradě s lékařem tuto léčbu upravit.

Dalším krokem v léčbě pálení žáhy je využití volně prodejných léků, které slouží ke snížení kyselosti žaludečních šťáv, tzv. antacid. Antacida pracují na chemickém principu navázání na kyselinu solnou (HCl) v procesu tzv. neutralizace. Výsledkem je snížení množství kyseliny solné a změna pH žaludečního obsahu. Tím se snižuje i aktivita enzymu pepsinu, který může být agresívní vůči vlastní narušené sliznici. Pokud tedy dále dochází ke zpětnému průniku žaludečních šťáv do jícnu (refluxu), je tento neutralizovaný obsah výrazně méně agresívní jak chemicky (kyselostí) tak biologicky (enzymem pepsinem). Není bez zajímavosti, že se tento princip léčby uplatňuje v humánní medicíně už více než 2 tisíce let.

Jednotlivá antacida se liší svým složením. Využívají se následující soli:

1. uhličitan vápenatý (např. v Rennie jako hlavní složka) - má velmi rychlý nástup účinku a při neutralizační reakci vzniká chlorid vápenatý, který se snadno vyloučí střevem

2. soli hořčíku - mají pomalejší a méně výrazný nástup účinku, ale déle trvající. Výsledný chlorid horečnatý má ve větším množství projímavý účinek a proto se tato sůl využívá spíše v kombinacích s dalšími (např. v Rennie)

3. soli hliníku - mají naopak sklon vést k zácpě. Při jejich velkém užívání nelze opominout možný negativní dlouhodobý efekt hliníku na organismus.

4. bikarbonát sodný - zatěžuje organismus produkcí soli NaCl, což je třeba zohlednit zvláště u rizikových pacientů

Obecně lze říci, že antacida jsou považována za dobře snášený a bezpečný lék pro první volbu léčení pálení žáhy.

Při nedostatečném efektu předchozích kroků nebo při déletrvajících obtížích je třeba konzultovat lékaře. Ten může naordinovat léky, které snižují tvorbu kyseliny solné (HCl) a tím snižují agresivitu žaludeční šťávy. Velmi užívanou skupinou jsou blokátory histaminových receptorů (H2 receptorů). Tyto léky blokují jednu cestu řízení tvorby kyseliny, jak bylo vysvětleno v první části tohoto seriálu o pálení žáhy. Patří sem léky obsahující látku cimetidin, ranitidin nebo famotidin. I akutní léčba musí trvat dostatečně dlouho, tedy asi 8-12 týdnů. V některých případech se léky podávají dlouhodobě.

Další skupinou léků, které ještě intenzivněji blokují tvorbu HCl, jsou tzv. blokátory protonové pumpy (PPI). Tyto léky zasahují svým účinkem přímo buňky tvořící HCl. Sem patří léky obsahující omeprazol, pantoprazol či lansoprazol. Jsou většinou vyhrazené pro těžší případy poškození sliznice.

Již dříve bylo poznamenáno, že nejméně možností máme pro ovlivňování nesprávné pohybové aktivity (motility). K tomuto účelu se používají tzv. prokinetika a to většinou v kombinaci s výše zmíněnými léky.

Konečně poslední možností pro řešení úporných refluxových potíží je léčba operativní. Je vyhrazená pro chronické problémy nereagující na maximální medikamenózní léčbu, rozvoj komplikací či neřešitelné mimojícnové komplikace refluxu. Smyslem operace, která může být provedena i méně zatěžující laparoskopickou technikou, je vytvoření elastické manžety v dolní části jícnu. Operativní řešení je nutno vždy pečlivě zvážit, protože metoda má riziko jak nedostatečného uzávěru jícnu tak i naopak příliš těsného, což může přinášet polykací obtíže.

Závěrem lze shrnout, že pálení žáhy je velmi častý zažívací problém, kterému bychom měli věnovat patřičnou pozornost. Nejlépe je mu předcházet správnými dietními a režimovými opatřeními. Při občasných potížích bez přítomnosti výše uvedených rizikových faktorů bychom měli snižovat agresivitu žaludečních šťáv rychle působícími volně prodejnými antacidy. Při neustupujících potížích je však třeba konzultovat s lékařem další vyšetřovací i léčebný postup, protože tento příznak může být i projevem závažnějšího postižení zažívacího traktu.

Pálení žáhy

2. Příčiny vzniku pálení žáhy a možná rizika

Pálení žáhy (neboli pyróza) je poměrně velmi častý zažívací problém. Udává se, že jím někdy v životě trpí až 40% populace. V konečných fázích těhotenství v důsledku vyššího nitrobřišního tlaku a hormonálních změn se vyskytuje až u 70% žen. Jde o nepříjemný až palčivý nebo pálivý pocit za hrudní kostí, který vyzařuje z oblasti žaludku vzhůru a šíří se někdy až do krku, kde vyvolává kyselý až hořkokyselý pocit.

V mimulém článku o funkci trávicího systému jsme si vysvětlili, proč je v žaludku velmi kyselé prostředí. Pokud se agresivní kyselé žaludeční šťávy dostanou zpět do jícnu, který není svou stavbou na rozdíl od žaludku na tuto kyselost připravený, mluvíme o gastroesophageálním refluxu (GER). Pokud soustavný reflux vede k onemocnění, pak mluvíme o refluxní chorobě jícnu (GERD). Samotný výskyt refluxu neznamená ještě nemoc, neznamená poruchu. Ta je dána spíše jeho četností a intenzitou, jak si vysvětlíme dále. Pro úplnost je třeba zmínit, že kromě kyselého žaludečního refluxu existuje i méně častý zásaditý reflux, který obsahuje šťávy až z dvanáctníku a signalizuje složitější poruchu zažívacího traktu.

Jícen slouží k transportu potravy z úst do žaludku a před refluxem je chráněný hlavně přítomností dolního jícnového svěrače. Je to místo zesílené svaloviny v konečné části jícnu, která svým stahem uzavírá průsvit jícnu a brání zpětnému toku žaludečního obsahu. K uzavření napomáhá i průchod bránicí, což je plochý sval oddělující dutinu hrudní od břišní. Rovněž fakt, že se dolní jícnový svěrač nachází pod bránicí v dutině břišní přispívá k jeho lepšímu uzávěru, zvláště v situacích, kdy dochází ke zvýšení nitrobřišního tlaku, např. při kašli, při tlaku na stolici nebo při předklonu či zvedání břemen. Naopak působí celá řada vlivů, které tlak tohoto svěrače snižují a tím zhoršují uzávěr jícnu a zvyšují možnost vzniku refluxu a tím i jeho průvodního jevu pálení žáhy. Mezi dietní vlivy patří tučná a kynutá jídla, česnek, cibule, džusy, kofein a alkohol, dále jeho funkci zhoršuje kouření. Je i řada léků, které mají podobný nepříznivý vliv - např. theophylíny (např. Syntophyllin) a léky určené pro kardiaky (beta blokátory, nitráty, blokátory kalciového kanálu). Obezita přispívá vzniku refluxu změnou nitrobřišního uspořádání. Speciální situace nastává u kojenců, u kterých není dolní jícnový svěrač ještě zralý a proto je v této věkové kategorii reflux velmi častý.

Dolní jícnový svěrač samozřejmě nemůže být trvale stažený. Povoluje především při průchodu sousta jícnem. Avšak i mimo polykání dochází k pravidelným přechodným krátkým uvolněním svěrače, zvláště v první hodině po jídle. Tato povolení trvají přibližně 10 sec. To slouží hlavně k uvolnění napolykaného vzduchu ze žaludku. V této době také krátce a v nevelkém množství dochází k refluxu i u zdravých lidí. Znamená to tedy, že samotný fakt přítomnosti žaludečního obsahu v jícnu neznamená ještě poruchu. Jícen má očistné mechanismy, které ho do jisté míry chrání. Patří k nim hlavně peristaltické vlny, které obsah jícnu v pravidelných intervalech posouvají do žaludku, a pak polykané sliny, které kyselost neutralizují. Teprve když převáží agresivní vlivy nad obrannými, pak hovoříme o refluxu tzv. patologickém, tedy abnormálním. Ten je doprovázený nepříjemnými příznaky, především pálením žáhy a říháním. Závažnějšími příznaky jsou pak pocit váznoucího sousta za hrudní kostí nebo dokonce bolest vyvolaná polykáním sousta. Dlouhotrvající patologický reflux způsobuje závažnější stav nazývaný refluxní choroba jícnu. Bohužel nelze klást rovnítko mezi intenzitou vnímaného pálení žáhy a stupněm poškození jícnu.

Refluxní choroba jícnu může být omezená jen na jícen, kde vzniká chronickým drážděním zánět (refluxní esofagitida), dalším projevem může být zúžení jícnu, vznik vředu nebo krvácení. Závažným dopadem může být změna výstelky jícnu (Barretův jícen), kterou považujeme za tzv. prekancerózu, tedy stav, který hrozí zvratem ke zhoubnému bujení. Refluxní choroba jícnu má však i projevy mimo vlastní jícen. Může se projevovat zápachem z úst, chrapotem nebo astmatem a dalšími projevy na dýchacím ústrojí. Tyto mimojícnové projevy jsou typické zvláště pro dětskou populaci. U kojenců se může projevit jako dechové pauzy (apnoe), nádechový přízvuk (stridor), záněty středouší a velmi často astmatem. Vyskytuje se také často společně s poruchou dolních dýchacích cest (bronchomalacie). Výskyt kojeneckého GER kulminuje kolem 4. měsíce věku a do 1 roku většinou mizí.

Jaká vyšetření se provádějí při pálení žáhy a jak se diagnostikuje patologický reflux?

Základním přístupem je pečlivá anamnéza lékařem. Je potřebné přesně zmapovat historii potíží, jejich charakter a frekvenci, životní a stravovací návyky a rozpoznat rizika, která určují potřebu podrobnějšího vyšetření.

Vlastní existenci refluxu do jícnu lze nejlépe stanovit pomocí 24 hodinové pH-metrie. Toto vyšetření odhalí pomocí nosem do jícnu zavedené tenké sondy přesné odchylky v kyselosti a s pomocí určitých kriterií rozliší normální od abnormálních refluxů. Toto vyšetření však patří svou náročností mezi výběrové metody a používá se u komplikovaných nebo nejasných případů. Je možné jej provést i u kojenců.

Základním vyšetřením u dospělých zůstává endoskopické vyšetření horní části trávicího traktu. Při tomto vyšetření lze posoudit viditelné změny na sliznici nebo ve tvaru jícnu a umožňuje snadné odebrání malých vzorků tkáně (biopsie) k podrobnějšímu mikroskopickému vyšetření.

K dalším vyšetřovacím možnostem patří RTG vyšetření jícnu pomocí polykané baryové kaše, která zobrazí vnitřní část jícnu a jeho pohyblivost. Ke speciálnějším možnostem patří izotopové vyšetření a měření tlaku v jícnu (jícnová manometrie).

Kdy je pálení žáhy třeba považovat za závažné?

Vysvětlili jsme si, že pálení žáhy postihuje velkou část populace a že může jít o banální pomíjivý problém, ale i projev závažného onemocnění. Proto byla stanovena doporučení, kdy je nutné odborné vyšetření většinou doplněné endoskopií. Jde o pacienty starší 45 let, pálení žáhy trvající déle než 6 týdnů, neúspěch případně zkoušené léčby a přítomnost některého z alarmujících příznaků - hubnutí, zvracení krve, krev ve stolici - dehtovitá stolice, chudokrevnost, váznutí sousta v jícnu, bolest při polykání. Pokud nesplňujete tyto rizikové faktory, pak můžete využívat samoléčebných metod pomocí dietních opatření a využíváním volně prodejných léků proti překyselení žaludku (tzv. antacid). V úpornějších případech po konzultaci s praktickým lékařem můžete využít dalších lékových postupů bez přístrojového vyšetřování.

Kojenec nám nesdělí, že ho pálí žáha a proto je diagnostika v tomto věku specifická. Důležité je sledovat jeho chování, prospívání na váze a případné potíže dýchacího ústrojí. To všechno může hrát roli. Terapie je naopak dost podobná léčbě dospělých.

Podrobněji o léčebných možnostech pojedná poslední článek série o pálení žáhy.

Pálení žáhy

1. Funkce trávicího systému

Trávicí systém slouží k příjmu a zpracování potravy. K tomu, abychom z potravy získali veškeré potřebné živiny, které se následně použijí ke stavbě nebo obnově tkání našeho těla, je nutný velmi složitý a jemně vybalancovaný systém. Proces zpracování potravy začíná už v ústech, kde dochází k mechanickému rozmělnění a promísení se slinami. Kromě zvlhčení sousta sliny zahajují i trávení sacharidové (cukernaté) složky stravy pomocí enzymu amylázy. Sliny mají i významný vliv na očistu jícnu při případném průniku kyselého žaludečního obsahu. Jícnem se potrava přesune do žaludku, který slouží jednak jako rezervoár a dále zde probíhá další mechanická i chemická úprava do vzniku kašovité tráveniny. V žaludku do trávení živin významně zasahují žaludeční šťávy, které se podílejí hlavně na trávení bílkovinných složek a to jednak výrazně kyselým prostředím a pak působením enzymu pepsinu. Ze žaludku je trávenina postupně vypouštěná do tenkého střeva, jehož první částí je dvanáctník (duodenum). Zde dochází k neutralizaci kyselého žaludečního obsahu a smíchání s výměšky dvou velkých žláz – žlučí z jater a sekretem ze slinivky břišní. Tím se rozšíří proces trávení na všechny složky potravy – bílkoviny, tuky i cukry. Výsledkem trávení jsou nakonec velmi malé částice, které jsou schopné vstřebání v dalších partiích tenkého střeva. V tlustém střevě probíhá hlavně vstřebávání vody, trávení vlákniny a příprava nestravitelných nebo nepotřebných částí k vyprázdnění z těla.

Z hlediska pálení žáhy jsou nejdůležitější procesy v žaludku. V žaludeční sliznici se nachází řada specializovaných buněk, které tvoří jednotlivé složky žaludeční šťávy. Jejím nejvýznamnějším podílem je kyselina solná (chlorovodíková, HCl), která způsobuje, že obsah žaludku je velmi kyselý. Kyselost prostředí lze měřit pomocí pH metrů a na celé měřené škále od 0 do 14 je kyselá zóna od 0 do 7. Neutrálních 7 má čistá voda, jablečná šťáva má 3,5 a ocet kolem 2,9. Citronová šťáva má přibližně 2,4 a právě žaludeční štáva je dokonce v rozmezí od 1-2. Takto kyselé prostředí je velmi nepříznivé pro růst bakterií a plísní a proto působí jako jakýsi bakteriální filtr na počátku trávicího traktu. Samotná HCl se podílí na trávení bílkovin tím, že narušuje jejich strukturu. HCl ovšem startuje i dokonalejší enzymatický trávicí proces tím, že mění neaktivní enzym pepsinogen, který je rovněž vytvářený žaludeční sliznicí, na aktivní pepsin a ten pokračuje v dalším štěpení bílkovin. Je zřejmé, že HCl má významný vliv na počátku celého trávicího procesu. Na závadu je jak její nadměrné množství, které způsobuje díky její agresivitě příznaky překyselení žaludku, ale i její nedostatek, který se projevuje nedokonalým natrávením potravy.

Sekrece kyseliny solné je řízená několika mechanismy. Jednou cestou je nervová stimulace přes bloudivý nerv (n. vagus). Nervová vlákna řídí tvorbu HCl přímým vlivem na buňky sliznice. Druhou cestu řízení představuje hormon gastrin, který se vytváří v konečné části žaludku. Jeho tvorba je ovlivněna řadou podnětů. Jednak ji zvyšuje již zmíněný bloudivý nerv, potom také roztažení žaludku potravou a pak přítomnost natrávených bílkovin v žaludku. Třetí cestou stimulace sekrece HCl je histamin, který známe spíše z četných alergických reakcí. I ve sliznici žaludeční je uvolňován z tzv. žírných buněk. V žaludku však působí na jiné receptory (tzv. H2) a proto se v této léčebné indikaci využívají odlišné preparáty než u alergií.

Důležitou funkcí žaludku je kromě sekrece trávicích šťáv jeho pohyblivost (motilita). I tady je zapotřebí precizní regulace, aby žaludek opouštěla velmi jemná suspenze, která je postupně předávána do dvanáctníku k dalším trávicím pochodům. Tato funkce je obecně hůře studovatelná a léčebně využitelných znalostí je zatím málo.

Z výše uvedených informací o extrémní kyselosti žaludečního obsahu je zřejmé, že žaludeční sliznice musí mít mechanismy, které ji samotnou uchrání před vlastním natrávením. Stavba žaludeční sliznice je specifická a buňky se chrání tvorbou husté hlenové vrstvičky a produkcí zásaditých hydrouhličitanových iontů. Podobnou ochranou ovšem nedisponují jiné úseky trávicí trubice, např. jícen. Proto je někdy potřebné (při návratu žaludečního obsahu zpět do jícnu) kyselé pH úmyslně neutralizovat léky, tzv. antacidy. Pokud dojde k narušení jemných regulačních vztahů jak ve smyslu poruchy pohyblivosti žaludku, tak ve smyslu snížené či zvýšené produkce žaludečních šťáv, dojde snadno k funkčním nebo i závažnějším poruchám v této oblasti, které nám přinášejí obtíže. O tom bude další díl miniseriálu o pálení žáhy.