úterý 1. ledna 2013

Průvodce využití tabletů pro autisty

K Vánocům jsem pořídil pro našeho autistu tablet iPad a hned jsem pochopil, že toto zařízení má obrovské výukové možnosti. Prvotní inspirací mi byly české webové stránky iSEN, kde lze najít asi nejvíce českých zkušeností k tomuto tématu. Už nyní je mi jasné, že tablet by neměl chybět v žádné domácnosti s autistou.

Současně vím, že mnoho lidí a zvláště pak maminek v domácnosti nemá moc času pronikat do podrobností trhu s elektronickými zařízeními. Proto se pokusím na dalších řádcích vytvořit základního průvodce pro budoucího uživatele tabletu.

Tablet (také tablet computer) je zařízení ležící někde mezi dotykovými “chytrými” telefony (smartphone) či osobními asistenty PDA a plnohodnotnými notebooky či jednoduššími netbooky.

Základní charakteristikou tabletu je dotyková obrazovka jako hlavní ovládací prvek (i když je většinou možné připojit i klávesnici) a připojení k okolí pomocí WiFi nebo někdy též přes mobilní telefonní GSM sítě.

O výrobu a hlavně rozšíření tabletů usilovalo mnoho firem v minulosti (mj. Microsoft v roce 2001), ale masové rozšíření a úplnou revoluci způsobila firma Apple v roce 2010 uvedením tabletu iPad (nezaměňovat s přehrávačem iPod). Současně zavedla možnost elektronického nakupování programového vybavení pro svůj tablet a tím stanovila nový standard v chápání funkcí tabletů do budoucna.

Tablety se sice dnes podobají jako vejce vejci, ale uvnitř mají zcela zásadní rozlišení, kterým je operační systém, který je pohání. Toto je pro mnohé uživatele hlavním kamenem úrazu.

Operační systém tabletů

  1. je jiný, než systém řídící naše stolní počítače nebo notebooky (v Čechách dominují Windows pro PC)
  2. není stejný ani ve všech tabletech, které jsou na trhu
Operační systémy tabletů se vyvinuly spíše úpravou systému chytrých telefonů a nyní existují minimálně 4 systémy, které jsou vzájemně nezaměnitelné, nekompatibilní. Nejsem odborníkem v této oblasti, ale je mi jasné, že výsadní postavení na trhu mají hlavně první dva uvedené:

  1. firma Apple má systém iOS, nepůjčuje ho žádné jiné firmě, je nejdéle na trhu a nejzavedenější, má nejvíce dalších aplikací (programů), je ovšem spojena s exkluzivními tedy nejdražšími tablety
  2. ostatní konkurenti využívají většinou systém od firmy Google s názvem Android. Přišel později, má méně aplikací, ale velmi dynamicky se rozvíjí, ve verzi pro mobilní telefony se už prodral na špici pelotonu, využívají ho světoví giganti (např. Samsung)
  3. Microsoft má systém Windows RT pro své tablety Surface
  4. RIM má svůj systém pro tablety BlackBerry 

Je tedy jasné, že pro výběr tabletu nemůže být rozhodující vzhled, ale hlavně jeho systém a hlavní účel budoucího využití. Pro výběr užitečných aplikací je dále důležitá i verze operačního systému, tedy jeho vývojová kvalita, protože čím vyšší verze, tím více funkcí umí. To je v dnešní době rychlého vývoje tabletů neméně důležité, prostě čím novější, tím déle bude stačit našim narůstajícím požadavkům. Verze jsou uvedené jak ve specifikaci tabletu, tak u programů, které byste chtěli eventuálně používat a kde bývá uvedeno jakou minimální verzi systému aplikace potřebuje.

Apple volí ve svých označeních standardní číselný kód, poslední verze je iOS 6.1.
Google své verze navíc označuje poetickými názvy, poslední je Android 4.2 Jelly Bean.


Proč se o tom všem tolik rozepisuji?

Je to jednoduché. Protože to je zcela zásadní pro další používání tabletů. Tablet je jenom hezká placička, kterou musíme naplnit aplikacemi, tedy programy. Každá aplikace je však programátorem napsána právě pro konkrétní operační systém a na jiném prostě nepoběží! V současné době je skutečnost taková, že díky historickému vývoji je více aplikací napsaných pro systém iOS Apple, některé jsou případně ve dvou variantách (iOS a Android) a některé jen pro Android. Programy pro běžné použití budou už v dostatečném výběru pro oba systémy, Speciální programy - např. pro autisty - jsou ovšem zatím ve většině vyrobené pro iOS Apple, tedy pro iPady. To se v budoucnu asi změní, ale v tuto chvíli to bylo pro můj výběr rozhodující. Znamená to, že právě tento fakt omezuje zatím rodiny autistů ve výběru a neumožňuje tolik využívat podstatně levnější a přitom jinak vyhovující tablety. Sice se po zadání slova “autism” v Androidím obchodě objeví přes 1000 (!) aplikací, ale nejsou tam zatím ty nejlépe hodnocené. Navíc česká komunita kolem webu iSEN se věnuje pouze iPadům a konkurenci se zatím věnovat nehodlají.

Připojení tabletu ke světu

Tablet můžete připojit ke svému počítači kabelem a tímto způsobem jej občas naplnit požadovanými programy. Mnohem elegantnější řešení, které i více odpovídá smyslu tohoto zařízení je připojení pomoci WiFi k domácí síti. Rozhodně se vyplatí pořídit si ke svému internetovému připojení WiFi router a využívat ve svém bytě volnost, ke které tablet přímo vybízí. Připojení pomocí mobilních sítí je u dražších modelů sice možné, ale podle mne je to zbytečné a dosti drahé. Navíc dnes už ve většině ubytovacích zařízení nejdete možnost WiFi připojení, takže můžete tablet připojit i při cestování.

Jak získám aplikace - programy?

Oba hlavní systémy nabízejí během online připojení navštívit jejich internetové obchody s nabídkou aplikací - Apple má svůj App Store, Google má Google Play. Ke hledání v obrovském množství aplikací potřebujete filtrovat např. pomocí slov “autism”, “autismus”, “AAC”. V krátké recenzi si můžete přečíst hlavní vlastnosti produktu. Nejdůležitějším způsobem výběru aplikací jsou však recenze a doporučení - např. na stránkách iSEN, některé uvedu i na svých stránkách.

Některé užitečné aplikace jsou zdarma, ty propracovanější však bývají placené. I ty zdarma bývají jen v základní verzi a pak se nabízejí placená rozšíření o hotové knihovny obrázků. Proto je dobré počítat s faktem, že budete využívat i placené aplikace. Nejde o závratné částky, jednoduché aplikace stojí např. 3 USD, ty velké profesionální třeba 20-40 USD.

Naprostá většina aplikací je v angličtině. Možná se někdy dočkáme i počeštělých verzí. K pochopení ovládání mohou i neznalí angličtiny použít třeba překladače Google v kombinaci s pokusy a omyly. Větší problém je ve vztahu k pacientům. Naštěstí řada aplikací umožňuje nahrát vlastním hlasem texty a přemluvit ty anglické, stejně jako přidávat vlastní fotografie. Proto je v našem prostředí vhodné sledovat české recenze, možná i zde se budu některým aplikacím věnovat.

Jak se kupují aplikace?

Jedinou možností a současně velmi jednoduchou je platba pomocí platební karty. Po zvolení patřičné aplikace se objeví jednoduchá tabulka, do které vyplníte typ karty (EC, Visa), číslo karty, její platnost a trojčíslí ze zadní strany karty. Je úplně jedno, že ceny jsou v dolarech, platba proběhne z běžného korunového účtu. Během několika vteřin bude aplikace instalovaná na vašem tabletu. Jiný způsob ani neexistuje. Platba je sice bezpečná, ale pokud chcete platit často a máte obavy z bezpečnosti, tak navrhuji pořídit si kartu k nějakému zdarma účtu jen pro platbu na internetu a posílat si na účet jen omezené množství peněz. Případná ztráta by pak byla minimální.

Teď už nezbývá než popřát všem, abyste si užívali obrovských možností vašeho tabletu.

Lůžková pediatrie pohledem z periferie českého státu

Události začátku roku 2012 se jeví jako zásadní pro organizaci nemocniční péče a péče o dětskou populaci zvláště. Obávám se, že každý zásadní zářez obhajovaný momentální ekonomickou recesi může znamenat nevratné negativní zásahy do dlouhodobě úspěšně budované evropsky nadstandardně kvalitní péče o děti v českých zemích. Proto nabízím vedení České pediatrické společnosti k zamyšlení následující otázky.

  1. Jednejme na základě validních údajů, podle zásady dvakrát měř a jednou řež
  • co je vlastně pojem lůžko? - je třeba zjistit počty lůžek hlášených do ÚZIS, nasmlouvaných s VZP i těch reálně sloužících pro děti a reálně existujících pro doprovody (nepočítám rezervní lůžka ve skladech, chodbách apod.)
  • co je „nasmlouvané lůžko“? - týká se jen dětí nebo i doprovodů?
  • co je vlastně pojem pacient na DEO? - jaké jsou počty dětských pacientů a doprovodů (alias pacientů Z 76.3), vyjádřeno zvlášť?
  • proč používáme velmi zavádějící a nepřesný pojem „obložnost“, vypočtený ze zcela nejasných pojmů, když můžeme z VZP či NRC vyžádat přesnější data popisující poskytovanou péči podle DRG za rok 2011 - tedy case mix, case mix index a počty případů. Nedoporučuji však údaje roku 2010, protože řada nemocnic s tímto systémem ještě fakticky nepracovala a data budou nepřesná.
  • kolik dětí do 18 let (resp. 19 let) je hospitalizovaných mimo dětská oddělení?
  • blíže tyto pojmy rozvádím v jiném dokumentu o pediatrických lůžkách
  1. Zvažujme bezprostřední souvislosti
    • zánik posledního DEO v okrese povede s nejvyšší pravděpodobností ke ztrátě nepřetržité 24/7 dostupnosti pediatrické péče v okrese (PLDD to nezajistí)
    • zánik DEO povede s nejvyšší pravděpodobností k zániku porodnice, následně zřejmě k zániku lůžkové gynekologie, což vyvolá pokles ARO výkonů o stovky za rok. Nemocnici hrozí ztráta funkčnosti, ev. postupná přeměna v lepší LDN
    • naopak při zrušení porodnice je třeba reálně počítat se zrušením DEO v krátkém horizontu
  2. Zvažujme širší souvislosti, aneb vše souvisí se vším
    • historický vývoj učinil z většiny okresů určité svébytné jednotky s určitou dopravní infrastrukturou. Dopravní spojení z periferie okresu je možná slušné do okresního města, horší do krajského města, ale určitě mizerné do okolních okresních měst, kam by se měla případně péče přesunout.
    • plnohodnotná nemocnice je významným faktorem zaměstnanosti a vzdělanostní úrovně v okrese. Pokud nechceme podporovat únik vzdělaných lidí do velkých aglomerací, pak nerušme ani střední školy ani nemocnice.
    • z výše uvedeného bych považoval za správné a demokratické, aby se do podobných diskuzí zapojily i místní i krajské zastupitelské sbory.
  3. Zajištění financování pediatrické péče, resp, volba priorit při alokaci prostředků státního rozpočtu či zdravotní daně není a nemůže být primární starostí pediatrů. Proto páchání rituálních harakiri k zalíbení politikům skrze návrhy na redukci nemocniční sítě na méně než polovinu je naprosto nemístné. Pediatři musí razantně požadovat zachování kvality a dostupnosti pediatrické péče. Za dostupné dětské lůžko bych mohl považovat vzdálenost maximálně do 40-50km nebo 45 min jízdy autem z každého místa okresu.
  4. Nevyčleňujme neonatologii z činnosti pediatra a dětských oddělení!
  5. Konkrétní návrhy pro změny v současných (bohužel platných) pravidlech
    • minimální počet lůžek pro DEO stanovit na 20 dětských pacientů + 8 pro fyziologické novorozence (do podmínek akreditace vzdělávání I. typu)
    • umožnit ve Vyhlášce 99/2012 o minimálním personálním vybavení sloužit ÚPS na standardních lůžkách lékařům bez certifikátu, samozřejmě pod dohledem (část I, odst. 9c) - tedy jako dosud. Nová formulace je navíc v rozporu s požadavkem postgraduální přípravy splnit 50 služeb ÚPS do certifikátu (viz logbook). Takový požadavek považuji za správný, ale jak jej nyní naplnit ??
    • umožnit ve stejné Vyhlášce sloužit ÚPS na lůžkách JIP nižšího stupně (náplní je především monitoring stavu) lékařům s certifikátem - tak jako dosud! Samozřejmě s podmínkou dostupnosti specialisty. Formulace v části I, odst. 10a je z tohoto pohledu značně nejasná.
    • umožnit výslovně ve stejné Vyhlášce sloužit ÚPS na JIP i standardních či novorozeneckých lůžkách. Možno použít nějaký koeficient pro přepočty. Vyhláška totiž povoluje lékaři sloužit na 18 lůžkách nižší JIP. Při existenci např. 5 lůžkové JIP tedy zjevně zbývá „kapacita lékaře“ pro 13 intenzívních lůžek, kterou na pracovišti nevyužije. Nabízí se možnost přepočíst tuto položku na standardní lůžka, o která se může starat. Navrhuji index „4“. Bylo by to ve shodě s počty jinde ve Vyhlášce - tedy 18 na JIP nebo 90 na standard. Takovýto postup není ve Vyhlášce vůbec řešený, přestože jde o palčivý problém. Situace by mohla být vysvětlovaná nutností trvalé přítomnosti 2 lékařů v ÚPS, což je nereálné, zvláště pokud tím druhým lékařem nemůže být ani lékař před certifikátem.
    • změnit ve Vyhlášce výpočet úvazku pediatra na porodnici (část II, odst. 1.7a) ve smyslu degrese i pod 20 lůžek. S krátící se ošetřovací dobou na porodnicích si zřejmě většina vystačí s menším počtem lůžek než 20 - což je jasné specifikum fyziologické porodnice. Nynější výpočet tedy uměle navyšuje „potřebnost“ pediatra na porodnici proti dosavadnímu výpočtu založeném jen na počtu lůžek.
  6. Před likvidací prvního DEO by se mělo nejprve zajistit, aby byly v dané nemocnici všechny děti do 18 let (resp. 19 let) hospitalizované na dětských odděleních.
  7. Považuji za potřebné definovat existenci JIP aspoň nižšího stupně jako nedílnou součást dětských oddělení, včetně odpovídajícího přístrojového a sesterského vybavení. Osobně se domnívám, že akutní medicína v tomto smyslu (pečlivý monitoring stavu, infuzní léčba) bude nejdůležitějším segmentem péče okresního lůžkového DEO. Nebo necháme tuto péči zahrnout pod pojem standardní lůžková péče?
  8. Moje osobní zkušenosti s péčí o děti v některých vyspělých státech EU (Anglie, Francie) mne vedou k nezlomnému přesvědčení, že jejich organizace péče o děti by neměla být cílem pro českou pediatrii. My jsme dále.

16.4.2012 MUDr.Miroslav Toms
primář dětského oddělení
Nemocnice Jindřichův Hradec