Očkování dětí proti pandemické chřipce

Vypadá to, že se české ministerstvo zdravotnictví v tomto týdnu částečně probralo z podzimního spánku a objevilo, že chřipkou (H1N1)2009 jsou výrazně postižené mladší ročníky včetně dětí a začalo plánovat jejich očkování. Dovolím si upozornit, že na vyšší rizika v dětském věku jsem poukazoval ve svém prvním příspěvku na téma chřipky - a to již před měsícem. Samozřejmě jsem to nevymyslel, ale stačilo pouze sledovat zahraniční odborné zdroje. Současný vývoj pandemické chřipky stále potvrzuje, že epidemie je zatím mírná a srovnatelná se sezónní chřipkou (která však letos ještě nezačala!). Rovněž se potvrzuje, že děti všech kategorií jsou nyní postižené více než při sezónním typu chřipky (srovnání smrtnosti). Ve skupině těžké formy respiračních infekcí (tzv. SARI) drží děti bohužel podíl 25-40% (viz zde str.16).

Nyní tedy plánuje MZd změnu, ale zase tak nějak česky polovičatou. Paní ministryně uvedla, že Evropská léková agentura EMEA dovolila očkovat děti starší 10 let. Proč nám nesdělila, že tato agentura ve skutečnosti dovolila očkovat děti už od 6 měsíců věku? Snaží se tímto mlžením ospravedlnit svou pomalou reakci? Nevím. Přitom Evropské centrum pro kontrolu nemocí ECDC již v srpnu uvedlo mezi prioritními - tedy nejohroženějšími skupinami i děti ve věku do 24 měs. Tak trochu očekávám, že někdy v lednu naše MZd tu věkovou hranici sníží. Bude to samozřejmě dobře, ale samo sebe tím jasně usvědčí z dnešní odborné nekompetentnosti.

Zvláštním způsobem se uvažuje o organizaci tohoto očkování. Ministryně navrhuje vyčlenit pro děti jen jedno vakcinační centrum v kraji. Je pro mne těžko pochopitelné, proč praktičtí pediatři (PLDD), kteří jediní v republice mají denní a bohaté zkušenosti s očkováním, jsou z této akce vyřazení. Naopak lékaři s malými zkušenostmi (praktičtí lékaři) nebo dokonce nulovými zkušenostmi (lékaři v nemocnicích, honosně přejmenovaní na vakcinační "centra") jsou páteří celé očkovací akce.  Nyní trochu selských počtů. Bylo vyhlášeno, že se plánuje až 100 tis. vakcín pro děti. (je to méně než je potřebné, ale prosím). V Jihočeském kraji žije 630 tis. lidí, tedy vychází cca 6300 vakcín pro JČ kraj. Budeme-li chtít rozumný časový horizont pro dokončení akce, tedy cca 1 měsíc, pak mi vychází nutnost očkovat více než 300 dětí denně. V jediném centru v Budějovicích ?? Nedovedu si to představit. Byl jsem požádán krajským vedením o svůj názor a tak jsem měl možnost tuto verzi zpochybnit a vyslovit se aspoň pro to, aby očkování dětí mohlo probíhat i v nynějších centrech v nemocnicích. Jsem zvědavý na výsledek.

Pro rodiče dětí chci uvést stručný přehled rizikových skupin vhodných pro očkování proti chřipce podle zahraničních doporučení ve verzi pro naše podmínky:

• vrozené srdeční vady kromě defektu komorového septa (VSD)
• chronická onemocnění dýchacích cest
• astma na inhalační léčbě kortikosteroidy a těžší
• vrozené anomálie struktury dýchacích cest
• cystická fibróza a jiné plicní fibrózy
• primární porucha řasinek (PCD)
• ponovorozenecké poškození plic (BPD, CLD)
• závažné metabolické poruchy
• cukrovka
• extrémní obezita
• závažné onemocnění ledvin
• nefrotický syndrom
• selhávání ledvin
• závažné poruchy imunity
• vrozené imunodeficity
• zhoubná onemocnění na chemo- či radioterapii
• děti na imunosupresívní léčbě (např. Prednison)
• děti na chronické léčbě aspirinem (např. Kawasaki sy)
• děti s porodní váhou pod 1500g do 2 let věku
• děti s riziky aspirace stravy (vdechnutí)
• vrozené vady dutiny ústní
• epilepsie, DMO, vady mozku
• nervosvalová onemocnění (např.SMA)
• závažná onemocnění jater
• děti v ústavní péči
• rodinní příslušníci kojenců do 6 měsíců věku
• rodinní příslušníci dětí z rizikové skupiny, které nemohou být z nějakého důvodu očkované
• všechny děti ve věku 6-24 měs.

Všem rodičům dětí z výše uvedených skupin bych vřele doporučil, aby o tomto problému začali komunikovat se svým praktickým pediatrem, aby projevili zájem naočkovat své dítě a pak společně bedlivě sledovali, kterým dětem to nakonec český stát vůbec umožní. Není ani vyloučené, že narazíte na pediatra, který bude očkování zpochybňovat. Důvodem bude podle mého názoru nejspíše nedostatečná informovanost kolegy. V takovém případě navrhuji si vyžádat odborný text důvěryhodné zahraniční instituce nebo časopisu, z kterého takový odmítavý názor pramení. Obávám se však, že Vám nebude poskytnutý. Plně chápu, že v takovém případě bude Vaše rozhodování velmi složité a já Vám přeji pro takovou volbu šťastnou hvězdu.

Chřipka a bezpečnost vakcín

Celá problematika kolem nového typu chřipky se v Česku nesmírně démonizuje a v médiích se velmi často zpochybňuje bezpečnost vakcíny. Bohužel musím konstatovat, že na tom mají lví podíl moji kolegové, kteří rozšiřují své pochybnosti, které jsou ovšem podepřené pouze směsicí novinových článků. Zatím jsem ještě od žádného takového kolegy neviděl odkaz na odbornou literaturu či věrohodnou instituci. Já plně chápu, že nová neznámá věc, lék či situace vyvolává podvědomě strach, ale z osobního života přeci víme, že strach "má velké oči" a že není dobrým rádcem. Strach je většinou spojený s neznalostí. Podívejme se tedy, co na toto téma čerstvě napsaly mezinárodní instituce, které sbírají a trvale analyzují situaci v mnoha zemích světa.

WHO uveřejnila 19.listopadu v Ženevě tiskovou zprávu č. 16 na téma bezpečnosti chřipkové vakcíny (H1N1) 2009. Dovolím si uvést hlavní body zprávy. WHO analyzuje informace ze 16 zemí, ve kterých bylo dosud naočkováno 65 miliónů lidí. Pro řadu zemí je současná vakcinační kampaň historicky největší. V tak velkém objemu očkovaných se objevilo několik velmi vzácných vedlejších účinků nezachycených v průběhu klinických zkoušek, což podporuje potřebu dalšího přísného sledování bezpečnosti vakcíny. Dosavadní výsledky jsou však povzbudivé.

• Vedlejší účinky

Jak se očekávalo, tak běžně hlášené vedlejší účinky zahrnují otok, zarudnutí či bolest v místě aplikace, které vymizí spontánně krátce po očkování. Teploty, bolest hlavy, únava a svalové bolesti se po očkování uvádějí rovněž, ale v menší míře. Tyto příznaky vymizí obvykle během 48 hodin. V očekávaném rozsahu byly pozorované i alergické reakce.


Syndrom Guillain-Barre (GBS) (paralytické onemocnění)
Dosud bylo nahlášeno 10 případů GBS u lidí, kteří dostali vakcínu. Tento počet je v souladu s normálním výskytem této choroby. Přesto jsou všechny případy vyšetřované, zda jsou náhodné nebo mohou být ve spojení s vakcinací. WHO nemá žádné zprávy o fatálním průběhu některého případu GBS, všichni nemocní se uzdravili. WHO doporučuje aktivně monitorovat výskyt GBS.


Úmrtí
U očkovaných se objevil malý počet úmrtí po podání vakcíny. Všechny případy nahlášené WHO byly okamžitě vyšetřované, některá vyšetřování ještě pokračují. Výsledky ukončených šetření vylučují přímou vazbu na pandemickou vakcínu jako příčinu úmrtí.

• Bezpečnostní profil vakcín

Mezi jednotlivými užívanými typy vakcín zatím nebyly pozorovány rozdíly v profilu vážných nežádoucích účinků. Intenzívní sledování bezpečnosti vakcíny pokračuje, všechny současné údaje ukazují, že pandemická vakcína má podobně vynikající bezpečnostní profil jako vakcína sezonní chřipky, která se používá už více než 60 let.


Evropská léková agentura EMEA ve své zprávě z 20.listopadu dochází k velmi podobným závěrům a proto z ní nebudu citovat.

Fakt, že v Česku nastoupila epidemie dříve než je obvyklé, zcela jasně ukazuje aktualizovaný graf výskytu "chřipce podobných onemocnění".

U nás zatím panuje jakási iracionální obava z faktu, že tady máme chřipku. Oficiální místa a mluvčí nemocnic stále mlží a z "prasečí" chřipky dělají stále něco exotického. Dovolím si k tomu několik poznámek.

• uváděná čísla výskytu chřipky (H1N1) 2009 (nyní kolem 600 případů) jsou jenom laboratorně potvrzené případy. Vzhledem k praktické nedostupnosti tohoto vyšetření pak z tohoto faktu nelze prakticky nic vyvozovat. Naše nemocnice dostala na pandemickou chřipku 10 (slovy deset!) vyšetřovacích testů. Proto mi přišlo komické vyhlášení ministryně, že nyní už nebudeme vyšetřovat všechny případy, ale jen těžké. U nás v nemocnici se zatím testoval jen asi jeden. Podle mého osobního odhadu je faktický počet nakažených možná až stokrát vyšší, ale rozhodně v desítkách tisíc.
• zcela mimo realitu jsou údaje v novinách, že "prasečí chřipky začíná být více než běžné chřipky". To je ale přeci od samého začátku! V civilizovaných zemích Evropy a v USA je 30-40% všech vyšetření nosohltanu pozitivních na chřipku (influenzu). Při analýze kmenů chřipky pak vychází, že u více než 99% jde o chřipku (H1N1) 2009! V Evropě se klasická sezónní chřipka podle všech hlášení zatím prakticky nevyskytuje. Jednoduše řečeno zatím platí, že chřipka = chřipka prasečí.
• proto kdo se chce chránit před chřipkou, a týká se to zvláště mladých lidí a chronicky nemocných, ten se musí letos nechat naočkovat i proti novému kmenu
• tvrzení o tzv. nevyzkoušenosti vakcíny jsou velmi zavádějící. Vakcíny vyrábějí stejné firmy a stejnými postupy jako vloni. V tom procesu není nic dramaticky jiného. Ano, jsou tam mrtvé částice jiného kmene chřipky, ovšem  vakcína sezónní chřipky se také svým složením stále mění. Adjuvancia jsou i v jiných vakcínách, nejsou nová a používají se roky. Pouze se o nich dříve nepsalo v novinách.
• ještě poznámka k tvrzení, že se něco (nemoc, úmrtí) stane po očkování. Je třeba zachovat chladnou hlavu a uvědomit si, že vztah mezi jevy může být příčinný nebo jen časově náhodný. To, že se něco stane po něčem, může být třeba signálem k zahájení nějakého šetření, ale samo o sobě to nic neznamená. Je to stejné, jako kdybych tvrdil, že většina smrtelných autonehod se stane do 24 hod. po použití fluoridové zubní pasty a na základě tohoto zjištění bych chtěl zakázat přidávání fluoru do past. Přímé obvinění může být mediálně zajímavé, ale současně velmi vzdálené zjištěné skutečnosti.

Plně chápu, že je veřejnost zmatená, když jsou zmatení lékaři. Nabízím vycházet ze suchých faktů:

• chřipka je onemocnění často banální, ale u malého podílu nemocných působí závažné komplikace a úmrtí. Významnost nemoci je dána obrovským rozšířením v populaci a proto množství faktických obětí mnohonásobně převyšuje třeba jindy tak sledované meningokokové nákazy nebo i dopravní nehody
• před nemocí a hlavně jejími komplikacemi se lze vcelku spolehlivě chránit očkováním
• dnešní pandemická chřipka se chová (zatím) podobně jako sezonní (s výjimkou dětí, kde už způsobila více úmrtí než je obvyklé), trvá ale déle a zasáhne zřejmě větší část populace
• bezpečnost vakcín je intenzívně sledována mezinárodními organizacemi, které nepozorují do této doby žádné závažné jevy

Aktuální data o chřipce 2009 A(H1N1)

Dnes chci zveřejnit velmi aktuální a zajímavé údaje z analýzy Evropského centra pro kontrolu nemocí o průběhu pandemické chřipky v Evropě v prvním listopadovém týdnu - tedy z 45.týdne. Trochu objektivních dat by snad mohlo otevřít oči aspoň části těch, co stále opakují hloupá tvrzení ještě hloupějších (protože samolibých a neznalých) lidí o nafouknutých bublinách, spiknutích mocných či špinavých kšeftech farmaceutických firem a podobně (že s.Rathe, s.Lukašenko?).

• z 2978 respiračních vzorků v 23 zemích bylo 1274 - t,j, 43% pozitivních na virus chřipky A, z toho 97% (1231) bylo potvrzeno jako pandemický kmen H1N1
• SARI = těžké akutní onemocnění dýchacích cest, v daném týdnu nahlášeno 762 případů
• analýzou 73 přípdů za 6 zemí bylo zjištěno
• 10% - děti do 2 let
• 45% - celkem děti do 18 let
• 78% - celkem pacienti do 45 let
• příčinou byl v 99% pandemický kmen H1N1
• 29 (21%) vyžadovalo intenzívní péči, z nich 76% ventilační podporu
• 44% nebylo očkovaných žádnou vakcínou (jde však o malá čísla)
• 56% bylo očkovaných sezonní chřipkou
• 0% po očkování pandemickou H1N1 chřipkou
• 0% po očkování pandemickou + sezonní chřipkou
• 36% bylo u dříve zcela zdravých (u dětí do 2 let 83%)
• 28% mělo astma nebo plicní chorobu
• 8% bylo zdravých těhotných

Evropské výkaznictví je v mnohém ještě zřejmě lajdácké a proto některá procenta jsou vypočtená z poměrně malých čísel. Výsledky se však nijak dramaticky neliší od podobných statistik z USA, které jsou z mnohonásobně větších kohort pacientů.

Následující graf ukazuje výskyt ILI v Česku (ILI = nemoc podobná chřipce). Je zřetelně vidět, že letos je nástup epidemie o mnoho týdnů dříve než vloni.

Z uvedených čísel je podle mne zjevné především:

1. Velmi vysoký podíl komplikovaných průběhů je v dětském věku. Toto číslo v plné nahotě usvědčuje z naprosté stupidity české úřady, které ve svých očkovacích plánech děti tohoto státu obrazně řečeno hodily přes palubu. A to přesto, že všechny vyspělé civilizační okruhy v Americe, Asii a Evropě staví děti na přední místo preferenčních skupin pro očkování proti kmenu 2009 H1N1.
2. Druhé významné číslo je podíl vážně nemocných ve skupině dosud zdravých lidí včetně těhotných. To je nejsilnější argument proti názorům hojně se šířících v různých diskuzích, že zdravý člověk chřipkou neonemocní, resp. rozhodně ne těžce. Podobné nekvalifikované názory se bohužel objevují i v oficiálních vyjádřeních nemocnic, jak naposledy předvedla mluvčí FNKV Jelínková dne 12.11.2009. Poslední český případ kriticky nemocné těhotné ženy, která musela porodit těžce nedonošené dítě, snad aspoň otevře oči i posledním zabedněncům.

Fakta o chřipce 2009 A(H1N1)

S využitím článků na Medscape, aktualizace 5.11.09

V českých mediích a na netu se šíří záplavy nesmyslných údajů a dezinformací o novém typu chřipky. Proto bych chtěl uvést trochu nesouvislý výpis poznámek, které obsahují prostá fakta z odborných zdrojů. Snad to pomůže aspoň některým čtenářům k lepšímu pochopení situace. Jde o údaje z USA, které veřejně poskytují nesrovnatelně nejvíce použitelných informací.

• 24.02.2009  první pacient s novým typem chřipky je 6 měsíční dívka ze severního Mexika
• 06.04.2009  epidemie v La Gloria, Mexiko
• 15.04.2009  první ověřený případ v USA, 10 letý chlapec v Kalifornii
• 29.04.2009  informace mexického ministerstva - 2155 pacientů s těžkým zápalem plic, 100 úmrtí
• 11.06.2009  WHO vyhlašuje fázi 6 světové pandemie, infekci H1N1 vyhlašuje za nezastavitelnou, konstatuje, že většina pacientů je mladších 25 let a že třetina vážných případů je u dosud zdravých mladých lidí
• 01.07.2009  87% úmrtí v USA je u osob 5-59 let starých
• 25.08.2009  Bílý dům odhaduje, že bude infikována polovina US populace, což povede k 1,8 mil. hospitalizacím a 30-90 000 úmrtí, až 300 000 pacientů bude vyžadovat intenzívní péči a obsadí 1/2 veškeré kapacity intenzívních lůžek
• 31.08.2009  WHO odhaduje, že během 2 let bude novou chřipkou infikována téměř třetina světové populace. Sezónní chřipka nakazí každou sezonu 5-20% obyvatel.
• 22.10.2009  T.Frieden - ředitel CDC oznámil, že H1N1 chřipka postihuje hlavně děti a mladé dospělé, nacházíme se v 2.vlně epidemie, která se vystupňuje v době klasické chřipkové sezony, nebo se objeví 3. vlna v té době. Genetické mutace viru jsou minimální.
• 24.10.2009  ze 730 kmenů H1N1 byly 3 resistentní na Tamiflu, celkem bylo v USA zachyceno 14 resistentních kmenů, z čehož 12 bylo od pacientů, kteří měli před tím Tamiflu
• nejvyšší smrtnost (letalita) je v kategorii 50-64 let
• celková smrtnost (letalita) je cca 0,4% (v Evropě 0,3%) proti 0,1% u běžné sezonní chřipky a 2,4% u pandemické chřipky 1918/1919
• 26.10.2009  analýza chřipkových virů ukazuje, že 99,5% je typ H1N1, zbytek je H3N2 a typ B
• inkubační doba H1N1 je 1-4 dny, nejvýše 7 dnů
• nemocní H1N1 mají proti sezonní chřipce více příznaků od zažívacího traktu a méně teplot (asi 12% nemá horečku)
• komplikace chřipky H1N1
• zhoršení základního chronického onemocnění
• komplikace v horních cestách dýchacích (otitidy, sinusitidy)
• plicní komplikace včetně zhoršení astmatu či chronické bronchitidy
• záněty srdce, svalů, mozku
• sekundární bakteriální zápal plic
• střední věk potvrzených případů: 12 let
• střední věk hospitalizovaných případů: 20 let
• střední věk zemřelých: 37 let
• neobvyklá věková distribuce nové chřipky je dána tím, že lidé exponovaní virem chřipky z roku 1918 mají ochranné protilátky. Podobné chřipkové kmeny kolovaly až do roku 1957. Proto lidé narození před tímto rokem mají určitý stupeň ochrany.
• analýza 465 hospitalizovaných dětských pacientů - souběh dalších onemocnění
• 36% astma
• 7% vývojové opoždění
• 7% poruchy hemoglobinu (krevního barviva)
• 6% křečové onemocnění
• 6% nedonošenost
• 6% nervosvalové onemocnění
• 5% chronické plicní onemocnění
• 4% porucha srdce a oběhu
• z 34 těhotných s chřipkou H1N1 nahlášených CDC bylo 11 hospitalizovaných a 6 zemřelo. Všech 6 zemřelých žen bylo do té doby zdravých, rozvinul se u nich virový zápal plic
• analýza hospitalizovaných k říjnu 2009
• většina dospělých měla astma, chronické onemocnění srdce či plic, imunosupresivní léčbu
• většina dětí měla astma, chronické plicní onemocnění, neurologickou poruchu
• 6% bylo těhotných
• doporučení pro astmatiky
• co nejdříve očkovat proti sezonní chřipce, děti od 6 měs. do 8 let potřebují 2 dávky, pokud jde o vůbec první očkování proti chřipce
• pacienty ve věku 6 měs.-64 let očkovat proti H1N1 chřipce
• při onemocnění chřipkou léčba Tamiflu do 48 hod. od počátku
• doporučení pro těhotné
• jsou ve vysokém riziku vážných komplikací
• očkovat sezonní i H1N1 chřipku co nejdříve
• nemocné chřipkou je možné léčit Tamiflu
• analýza kriticky nemocných v Kanadě
• střední věk 32 let
• 30% nemocných pod 18 let
• 10% nemocných nakažených v nemocnici
• doporučení pro vakcíny H1N1 schválené FDA v USA
• děti 6 měs. až 9 let dostanou 2 dávky v intervalu 3 týdnů
• děti od 10 let a dospělí dostanou 1 dávku
• na H1N1 vakcínu se vztahují stejné indikace a kontraindikace jako pro očkování proti sezonní chřipce
• vedlejší účinky - 46% lokální bolest, 45% celkové reakce (bolest hlavy, svalů)
• bezpečnostní profil podobný jako u sezonní chřipky
• hlavní preferenční skupina pro 1.vlnu vakcinace
• těhotné ženy
• dospělí pečující o děti mladší 6 měs.
• zdravotníci v kontaktu s pacienty
• věková skupina 6 měs. - 24 let
• věková skupina 25-64 let s chronických onemocněním
• skupina pro 2.vlnu vakcinace (dle dostupnosti vakcín)
• zdraví lidé 25-64 let
• senioři 65 let a více
• kontraindikace vakcíny
• Guillain-Barré syndrom v anamnéze
• dřívější život ohrožující reakce po očkování na chřipku
• probíhající akutní vážné onemocnění

A pro zajímavost stav vakcinace proti běžné sezonní chřipce v USA

• proočkovanost populace v USA na sezonní chřipku 2008/09 dle CDC
• nad 65 let 67% (!!)
• 50-64 let  42%
• 18-49 let  32%
• 5-17 let    21%
• 2-4 roky   32%
• 6-23 měs. 41%
• očkování zdravotnického personálu proti chřipce doporučuje CDC od r. 1981
• 76% zdravotníků s virovým onemocněním chodí do práce 
• 99% US nemocnic poskytuje vakcínu zaměstnancům zdarma
• průměrné pokrytí personálu vakcinací je 5-55%
• žádoucí pokrytí vakcinací je minimálně 60% dle CDC
• celková úmrtnost v nemocnicích, kde se personál neočkuje je prokazatelně vyšší než v nemocnicích, kde je pravidelný očkovací program pro zdravotníky

Kdo bude očkován pandemickou vakcínou ?

Můj kolega, pediatr zabývající se mnoho let problematikou očkování a člen České vakcinologické společnosti se rozhodl napsat kritický článek na téma českého přístupu k výběru skupin obyvatelstva pro účel očkování proti chřipce A(H1N1). Přestože evropské regulační orgány vyjmenovaly minimálně už v září prioritní rizikové skupiny pro první vlnu očkování, tak u nás je celý proces typicky česky neprůhledný, nejasný a nedohledatelný jednoduše na oficiálních webových stránkách. Celý text byl pro noviny příliš dlouhý, proto jej neotiskly. Navíc se situace ve své nejednoznačnosti stále trochu mění a situace kolem těhotných byla právě včera nově předefinována. Nicméně fakt, že v Česku nebudeme chránit chronicky nemocné děti je pro mne jako pediatra nepochopitelný a proto chci text svého kolegy aspoň takto uveřejnit.

Pandemie chřipky v posledních měsících hýbe českými i zahraničními médii a toto téma zaplňuje i mnoho stránek odborné literatury. Spektrum názorů na toto onemocnění v laické veřejnosti je i přesto velmi různorodé, od krajních mezí naprostého popírání jakéhokoli rizika od něčeho tak malého, že to není vidět, po iracionální strach z nového viru-zabijáka. Stejně tak potřeba pandemické vakcíny je na jedné straně vnímána jako komerční tlak farmaceutických firem a na druhé jako naprosto nezbytný nástroj pro přežití. Bohužel ani odborná veřejnost nemá v tomto tématu zcela jasno, najdou se i zcela neinformovaní lékaři, kteří považují použití registrované vakcíny za „experimentování na lidech“ a tento svůj názor pak dokáží dokonce i veřejně prezentovat.

Přitom rozvoj pandemie není pro odborníky na chřipku žádným překvapením, vědí o tomto nebezpečí již řadu let. S mírnou nadsázkou je možné říci, že virus takzvané prasečí chřipky je dobrou zprávou. Kdyby se pandemickým stal ptačí virus H5N1 s 50% smrtností lidských případů, čehož se odborníci obávali, dnešní situace by byla jistě mnohem horší. Místo tohoto agresivního viru z východu se překvapivě objevil jeho mnohem mírumilovnější kolega ze západu, virus „prasečí“ chřipky H1N1. Slovo prasečí je v uvozovkách, protože se ve skutečnosti nejedná o prasečí chřipku, virus se nepřenáší mezi prasaty ani člověk se od zvířat neinfikuje. S viry prasečí chřipky má nový virus H1N1 společnou pouze část genetické výbavy.

Chování nového viru H1N1 se v mnoha aspektech podobá běžné sezónní chřipce. Shodnou vlastností je velmi dobrá schopnost šíření viru mezi lidmi, díky níž dochází k onemocnění velké části celosvětové populace, tedy k mnoha případům onemocnění. Pandemická chřipka je podobná sezónní naštěstí také tím, že v převážné většině případů probíhá mírně a tedy většina nemocných se kompletně uzdraví bez jakékoli léčby. Toto ale není pravidlo a malá část onemocnění probíhá komplikovaně a bohužel i fatálně. Díky vysokému počtu případů není počet úmrtí na chřipku zanedbatelný. Na sezónní chřipku umírá jen v České republice každoročně nejméně 1000 lidí, což je mnohem více, než na jiná mediálně velmi populární infekční onemocnění jakými jsou meningokokové či pneumokokové infekce nebo karcinom děložního čípku způsobený lidskými papillomaviry. To dělá z chřipky ve vyspělých zemích nejčastější příčinu úmrtí, které lze zabránit očkováním. Pro pandemickou chřipku platí podobná fakta: mnoho lidí onemocní, většina se bez komplikací uzdraví, ale bohužel mnoho lidí i zemře a části těchto úmrtí lze zabránit vakcínou.

Pravděpodobnost úmrtí na chřipku se zvyšuje za přítomnosti určitých rizikových faktorů, z nichž nejpodstatnějšími jsou různá chronická onemocnění a věkové kategorie. Chronická onemocnění jsou společným rizikovým faktorem pro riziko komplikací a úmrtí u pandemické i sezónní chřipky, stejně tak těhotenství zvyšuje riziko komplikací i úmrtí u sezónní a zejména u pandemické chřipky. Zásadní odlišností mezi pandemickou a sezónní chřipkou je riziko pro jednotlivé věkové kategorie. I když sezónní chřipka probíhá u dětí mnohdy komplikovaně a bývá častou příčinou hospitalizace, úmrtí dítěte na sezónní chřipku je velmi vzácné. K 90% všech úmrtí dochází ve věkové kategorii nad 65 let věku. U pandemické chřipky je tomu přesně naopak, starší lidé jsou ohroženi relativně málo a 90% úmrtí je ve věkové kategorii pod 65 let, téměř ke čtvrtině všech úmrtí dochází u mladých lidí do 25 let věku. V USA již zemřelo na pandemickou chřipku více dětí než za běžnou chřipkovou sezónu.

Díky dlouhodobému očekávání chřipkové pandemie zareagovaly nadnárodní zdravotnické organizace i farmaceutické firmy vyrábějící chřipkové vakcíny na nový virus velmi pohotově. Světová zdravotnická organizace doporučila pandemickou vakcínu a několik farmaceutických firem ihned začalo s její přípravou. Protože se na začátek pandemie počítalo s omezeným množstvím očkovací látky, byla vydána doporučení pro preferenční rizikové skupiny obyvatel, které mají být nejdříve očkovány. Tato doporučení jsou veřejně přístupná na internetu. Vlády jednotlivých zemí zároveň udělaly státní zakázky u výrobců vakcín.

I Česká republika objednala pandemickou vakcínu v počtu 1 milionu dávek. Jediný dostupný a velmi obtížně vyhledatelný dokument na stránkách Ministerstva zdravotnictví o tom, kdo a jak bude touto vakcínou očkován, „Návrh vakcinační strategie“z 15.9.2009 počítá s očkováním 2 dávkami vakcíny, Česká republika tedy nakoupila očkovací látku pro 5% obyvatelstva. Dnes se snad i v České republice počítá s očkováním v 1 dávkovém schématu a tím se tedy umožní naočkovat 10% populace České republiky. Pro srovnání Spojené státy americké nakoupily 250 milionů dávek, tedy přepočteno na počet obyvatel 8x více než Česká republika. Po nákupu nepochopitelně nízkého počtu vakcín bylo třeba rozhodnout, jak se o ně obyvatelstvo podělí. A i to se bohužel našemu Ministerstvu zdravotnictví nepovedlo. Významné světové odborné autority jako Světová zdravotnická organizace (WHO), americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) i jeho evropská obdoba Evropské centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (ECDC) vydala doporučení, kdo by měl být preferenčně očkován při nedostatku očkovací látky. Na jejich základě mohlo Ministerstvo zdravotnictví vytipovat nejdůležitější rizikové skupiny, které je nutné naočkovat, aby se při použití co nejnižšího počtu dávek zabránilo co nejvíce onemocněním a úmrtím. Doporučení jednotlivých autorit k očkování preferenčních skupin jsou velmi podobná a překrývají se. Na prvním místě je vždy očkování zdravotníků, dále těhotné ženy, lidé s různými chronickými onemocněními v závislosti na množství očkovací látky od nejmladšího dětského věku po starší, zdravé děti od nejmladších, kontakty (tedy zejména rodiče) nejmenších dětí do 6 měsíců věku, které ještě nemohou být očkovány.

Podle výše zmíněného „Návrhu vakcinační strategie“ mělo být při 2-dávkovém schématu očkováno 160 000 zdravotníků, 250 000 rizikových pacientů a 90 000 osob v „nezbytných veřejných službách“. Při očkování 1 dávkou vakcíny, se kterým se dnes snad již počítá, by se tyto počty mohly zdvojnásobit.

Očkování zdravotníků je jednoznačně nejdůležitějším krokem v prevenci pandemické (i sezónní) chřipky, vyskytuje se uniformně ve všech doporučeních a naše Ministerstvo zdravotnictví s ním počítá. Zdravotníci jsou v každodenním kontaktu se značným počtem nemocných lidí, jsou tedy vystaveni vysokému riziku nákazy a tuto nákazu pak mohou velmi úspěšně šířit právě na nejohroženější skupiny obyvatel. Očkování zdravotníků je tedy nejúčinnější strategií a zabrání mnohem vyššímu počtu onemocnění a úmrtí v porovnání s očkováním jakékoli jiné stejně velké skupiny obyvatel. Bohužel zdravotníci samotní ještě dnes nevědí kdo, kdy a kde bude očkován, protože k tomu nedostali žádné oficiální informace.

I zcela zdravé těhotné ženy patří k nejohroženějším a proto je nutné je vakcinací chránit. Ministerstvo zdravotnictví ale počítá s očkováním jen při rizikovém těhotenství, přičemž tato rizika v návrhu nejsou nijak definována. Očkování všech těhotných žen 1 dávkou vakcíny by spotřebovalo pouze 10% všech dostupných dávek, je ale vysoce nepravděpodobné, že by se podařilo naočkovat všechny těhotné, skutečné číslo by bylo tedy hluboko pod 10%. Přesto se naše úřady rozhodly ochranu většině těhotných žen neposkytnout.

Závažná chronická onemocnění významně zvyšují riziko úmrtí na pandemickou (a opět i sezónní) chřipku. Ministerstvo zdravotnictví vytipovalo pacienty s několika diagnosami chronických onemocnění srdce a plic, vyskytujících se převážně ve starších věkových kategoriích, tedy v těch nejméně ohrožených pandemickou chřipkou a naopak významně ohrožených sezónních chřipkou, proti níž je očkovací látka běžně dostupná. Většina odborných doporučení při nedostatku pandemické očkovací látky nepočítá s očkováním lidí nad 65 let věku, v České republice bude naopak většina dávek poskytnuta právě této věkové kategorii. Děti nemají na pandemickou vakcínu nárok vůbec, dokonce ani ty se závažnými chronickými onemocněními. Diagnosy jako cystická fibrosa, cukrovka, závažné vrozené srdeční vady a další se v návrhu nevyskytují.

Naopak se do skupiny očkovaných vešli hasiči, policisté, vojáci a někteří úředníci, tedy lidé, kteří nejsou ani zvýšeně ohroženi nakažením ani nemají vyšší riziko komplikací. Pokud nebudeme očkovat hasiče, Česká republika pravděpodobně neshoří, při neočkování policistů pravděpodobně nebude rozkradena, každopádně alespoň ne díky tomu, že nebyli policisté očkováni. Přesto se pro tyto skupiny zdravých lidí počítá téměř s 20% vakcíny. Toto množství pak nedostanou chroničtí nemocní lidé a těhotné ženy.

Nezbývá našemu Ministerstvu zdravotnictví než poblahopřát. Zdraví obyvatel alespoň v případě pandemické chřipky rozhodně nechrání.

MUDr. Daniel Dražan, praktický lékař pro děti a dorost
27.10.2009


P.S. Nakonec se zdá, že se události začínají vyvíjet normálnějším směrem. Dnes prosakují informace, že bychom i v Česku - podobně jako ve vyspělejším světě - začali chránit své chronicky nemocné děti. Ufff! Jenom nechápu, proč nám to v Čechách vždycky tak hrozně trvá a proč chceme za každou cenu objevovat tu  svou malou "ameriku".


S potěšením a jistou hrdostí musím sdělit, že autor výše uvedeného příspěvku (a kolega z mého oddělení :-)) byl vyzván, aby připravil seznam konkrétních skupin dětských chronických pacientů k očkování proti A(H1N1). Tímto mu gratuluji k velkému úspěchu!