V posledních dnech rozvířila VZP diskuzi ohledně počtu lůžek na dětských odděleních a jejich využití. Problém ovšem vůbec není tak triviální, jak se může zdát. Především vlastně ani nevíme, kdo je pacient a co je lůžko. Proberu to ale postupně.
Dětská oddělení všeobecného zaměření, tedy především ta okresní, která si už nemohou dovolit rozdělovat děti do jednotlivých stanic podle věku, se potýkají se zcela specifickými problémy, které oddělení s dospělými pacienty prakticky neznají. Především pracujeme s 5 typy lůžek (!), která jsou funkčně zcela nezaměnitelná (velké, střední s postranicí, batolecí, novorozenecké, inkubátory). Do pokojů rozdělujeme děti s ohledem na věk i pohlaví, podle přítomnosti doprovodu, podle možné infekčnosti i podle chování (nepřizpůsobivého autistu nedáme k batoleti apod.). Podle závažnosti stavu je třídíme na standardní, případně nadstandardní pokoje nebo na JIP k monitoringu. K dítěti jakéhokoli věku jsme připraveni přijímat doprovod obou pohlaví. K tomuto všemu musíme ještě připočíst neovlivnitelně velké sezónní výkyvy (prázdniny, Vánoce, jarní a podzimní nemocnost).
Na odděleních, která mají smíšenou standardní stanici pro děti různých věků, není tedy možné mít na pokojích stabilní a neměnné rozložení lůžek různých velikostí, pokud tedy nejde o pokoje pro jednoho pacienta. Podle aktuální skladby malých či větších dětí a podílu doprovodů se tedy lůžka podle situace přesouvají. Zřejmě všechna oddělení si navíc udržují několik rezervních lůžek všech velikostí po skladech či chodbách. Přesto nastávají situace, kdy na poloprázdném oddělení s momentálně vyprázdněnou porodnicí a celkovou obložností 40% může být reálný problém umístit pátého dorostence - chlapce, pokud pro ně máme jeden 4 lůžkový pokoj. To je situace diametrálně odlišná od ostatních oddělení nemocnice, kde může být vcelku jednoznačně určeno kolik je pacientských pokojů a kolik je tam postelí (jedné velikosti). Podobně zjednodušené to mají zřejmě i velká dětská oddělení s kojeneckou stanicí, kde je jedna matka a jedno dítě na pokoji.
Dětská oddělení tedy mají jednak lůžka “nasmlouvaná” se ZP z pohledu platby z veřejného pojištění, potom lůžka reálně rozmístěná po oddělení pro děti i jejich doprovody, potom lůžka vykazovaná pro statistiku ÚZIS, což bývá asi nejčastěji číslo někde mezi dvěma výše uvedenými a ještě lůžka fyzicky existující, použitelná, tedy včetně těch rezervních. Je dobré si uvědomit, že z prvního údaje - “nasmlouvaných” lůžek - vyvozuje VZP pomocí indexů požadovaný počet personálu a z třetího údaje vypočítává ÚZIS oficiální tabulky obložností, tedy vytíženosti lůžek. Nejde přitom mnohdy o stejná čísla.
Doprovody jsou vůbec specifickým a významným faktorem na dětských odděleních. Doprovod je většinou (ne vždy) hospitalizovaný, má vlastní chorobopis, má své lůžko na dětském oddělení, je tedy pacientem dětského oddělení s dg. Z 76.3. Není ovšem vůbec jasné, jak s tímto faktem pracovat. Lůžka pro doprovody se nevykazují zvlášť, a tedy jsou ve fondu dětského oddělení. Jsou však zahrnutá v “nasmlouvaných” lůžkách pro pediatrii?? Vztahují se “nasmlouvaná” lůžka jen na nemocné děti? Já myslím, že ano, ale nejsem si tím vůbec jistý. Navíc - lze vůbec jednoznačně označit, která lůžka jsou pro doprovod? Někde jistě ano - třeba na pokojích pro kojence, kde má matka své jednoznačné lůžko. Avšak při hospitalizaci velkého postiženého pacienta leží doprovod na lůžku jindy pacientském pro velké děti.
Doprovod jako osoba je dále obestřena tajemstvím. Ve statistice ÚZIS figuruje jako pacient dětského oddělení, ale tam jej aspoň umějí dodatečně vyčlenit podle dg. Z 76.3 a tedy vykázat zvlášť. VZP by mohla mít představu o doprovodech dětí do 6 let, protože se vykazují kódem na účtu dítěte, i když svůj vlastní účet nemají. O doprovodu dětí nad 6 let věku ovšem na VZP nemohou mít představu žádnou, protože to nevědí. No a v údajích nového systému DRG (NRC) doprovody neexistují vůbec, protože nejsou “hospitalizační případ”.
Proto tvrdím, že v dětské lůžkové péči nevíme dokonce ani kdo je pacient, natož potom jaká lůžka máme na mysli. Jsem také přesvědčený, že existují významné rozdíly v chápání těchto pojmů mezi nemocnicemi. Pak jsou ovšem zcela logicky zavádějící sekundárně vypočtené parametry jako je “obložnost”. Pokud neznáme obsah vstupních pojmů, pak jsou výsledky zcela irelevantní. Proto také tabulky ÚZIS, které nám zahrnují do počtu pacientů i doprovody a nepočítají s našimi ne zcela přiznanými postelemi, poskytují vcelku příznivou obložnost kolem 60%. A proto je také možné, že VZP ve svých nových přehledech vychází ze svého DRG systému a tedy z počtu hospitalizačních případů, ze systému který zcela ignoruje přítomnost doprovodu a pak nám prezentují obložnost 30% i méně. To je můj dohad, jak vysvětlit tyto rozpory.
Pojem “obložnost” či “využití lůžek” vůbec nezavrhuji z pohledu vedení nemocnice, kterému napovídá cosi o racionalitě provozu. Vůbec ovšem nechápu požívání tohoto pojmu jako kritéria z pohledu plátce péče v systému DRG, tedy platby za případ. Tedy v době, kdy se už neplatí paušálně a za proležené dny. Pro jistotu si dovolím logistickou odbočku ke vztahu obložnosti a průměrné délky hospitalizace. Převažující model práce je propouštět děti spíše odpoledne (po vizitách, po sepsání zprávy) a přijímat spíše dopoledne (ambulantní sestra na ranní směně, odeslání od PLDD). Pokud je tedy lůžko uvolněno odpoledne a znovu obsazené “až” druhý den ráno, pak vzniká matematicky výpadek 1 dne při výpočtu délky pobytu, protože první a poslední den se počítají za jeden. To znamená, že při průměrné ošetřovací době 4 dny je lůžko fyzicky obsazeno prakticky 5 dnů a maximálně dosažitelná teoretická obložnost je 80%. Při průměrném pobytu 3 dny, je lůžko obsazené 4 dny a obložnost může dosáhnout maximálně 75%! Při výrazně zkrácené ošetřovací době na většině pediatrických oddělení je tento faktor tedy velmi významný. Tomuto jevu lze zabránit pouze přijímáním ve večerních hodinách na lůžka odpoledne uvolněná, což se částečně děje, ale jako výhradní model to není možné.
Z výše uvedeného je požadavek na 75% obložnost lůžek všeobecné okresní pediatrie zcela nesmyslný. Už před 30 lety v situaci podstatně delších ošetřovacích dob bez přijímání matek obhajoval můj primář 60% obložnost jako reálnou hodnotu s tím, že jde o poloinfekční provoz. Pokud si budeme definovat, že pacient je dítě a budeme počítat reálný stav lůžek (a to nikoli ten maximálně použitelný s rezervami), pak vidím reálnou obložnost jistě pod 50%, spíše ke 40%. To ale asi nikdo nepochopí.
Naprosto nechápu, proč v době běžícího DRG systému budeme drasticky zasahovat do dětské lůžkové péče na základě zcela irelevantních pojmů jako je počet postelí a obložnost. Máme přeci nepochybně přesnější kritéria popisující výkonnost systému, jako jsou počet přijatých dětí, počet přijatých doprovodů, souhrnný case mix oddělení či nemocnice a dostupnost v pojmech vzdálenosti a času!
