Očkování a autismus

Protože můj blog má více čtenářů než moje stránky o autismu, proto jsem se rozhodl uvést i zde svůj text na výše uvedené téma.

V poslední době se stále množí útoky proti očkování. Mezi mnoha demagogickými údaji se pravidelně objevuje obvinění, že je očkování zodpovědné kromě jiného za rozvoj autismu. Myslím, že podobná hloupá tvrzení poškozují především rodiče autistických dětí. Vedle těžkého údělu starosti o takové dítě je těmto rodičům ještě podsunuta pochybnost, zda vlastně za stav svého dítěte nenesou spoluodpovědnost tím, že s očkováním souhlasili, resp. jej připustili. Nevím, zda si toto šiřitelé podobných poplašných zpráv vůbec uvědomují a nakonec i pochybuji, že by jim tento dopad vůbec vadil. Proto se pokusím poskytnout odborné informace.

Několik desítek let medicínských zkušeností mi umožňuje poměrně přesně vybírat z nepřeberného množství dostupných lékařských informací. Absolutní pravdy samozřejmě neexistují, ale znám zdroje a instituce, které lze považovat za důvěryhodné, protože mají za sebou určitou historii, renomé, dlouhodobé výsledky a známý způsob práce. Mezi jednu z vůbec nejlépe pracujících obřích organizací s ohromnými výsledky osobně považuji americkou CDC - Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí. Jde o federální agenturu určenou k ochraně veřejného zdraví a podpoře předcházení nemocem. Množství stále aktualizovaných odborných názorů specializovaných týmů vycházejících z analýz tzv. medicíny založené na důkazech je pro mne rozhodujícím argumentem.

Dovolím si proto nabídnout doslovný překlad aktuálních článků za stránek CDC.

Bezpečnost vakcín - obavy ohledně autismu (CDC, březen 2013)

Jakožto vedoucí agentura veřejného zdraví v zemi, se CDC cítí být zavázána k ochraně zdraví všech Američanů - včetně kojenců, dětí a dorostenců. CDC sdílí s rodiči a mnoha dalšími obavy ohledně počtu dětí s poruchami autistického spektra (ASD). Věnujeme se tomu, abychom porozuměli příčinám autismu, tomu jak mu lze předcházet, tomu jak může být co nejdříve rozpoznán a léčen.

Z posledních údajů monitorovacího systému CDC pro autismus vyplývá, že zhruba 1 z 88 dětí trpí ASD. Tento odhad je vyšší než odhady z časných 90. let. V průběhu let vyslovili někteří lidé obavu, zda nemůže být autismus spojený s vakcínami, které děti dostávají. Jedna ze složek vakcín, která byla speciálně studována byl thimerosal, který se dříve přidával jako konzervans do mnoha užívaných dětských vakcín. V roce 2001 byl thimerosal odstraněný nebo redukovaný na stopová množství ve všech dětských vakcínách kromě jednoho typu chřipkové vakcíny. V chřipkových vakcínách jsou dostupné varianty bez thimerosalu. Důkazy z několika studií, které vyšetřovaly trendy v používání vakcín a změny ve frekvenci výskytu autismu, nepotvrdily žádný vztah mezi thimerosalem a autismem. Také přehled vědeckých prací zpracovaný (americkým) Medicínským institutem (Institute of Medicine, IOM) vedl k závěru že: “důkazy podporují odmítnutí příčinné souvislosti mezi vakcínami obsahujícím thimerosal a autismem”. CDC podporuje závěry IOM v tom, že není žádný vztah mezi vakcínami obsahujícími thimerosal a výskytem autismu u dětí.

IOM provedl rovněž v nedávné době pečlivý přehled lékařských a vědeckých důkazů ve vztahu vakcín a jistých událostí, které mohou být pozorovány po očkování. V srpnu 2011 IOM uvolnil zprávu o 8 vakcínách podávaných dětem a dospělým, která potvrzuje, že jsou vakcíny všeobecně bezpečné a závažné nežádoucí účinky po těchto vakcínách jsou vzácné.

CDC považuje autismus za urgentní zdravotní problém a podporuje rozsáhlý výzkum jako naši naději na pochopení příčin autismu a dalších vývojových poruch. Ve spolupráci s vládou, výzkumnými centry a veřejností se CDC zaměřuje na 3 oblasti:

• porozumět frekvenci a trendům vývoje ASD
• podpora výzkumu příčin a efektivní léčby
• zlepšení časného záchytu a stanovení diagnozy, tak aby bylo možno děti léčit co nejdříve

Vakcíny nejsou spojené s rizikem vzniku autismu (CDC, březen 2013)

V březnu 2013 byla v Journal of Pediatrics publikována nová studie prošetřující obavy rodičů z “příliš mnoha vakcín podaných příliš brzy”. Připojuje se k závěrům obsáhlé revize provedené Medicínským Institutem (IOM) v roce 2004, tvrdícím, že nejsou příčinné vztahy mezi jednotlivými vakcínami a autismem. Výsledky poskytují relevantní údaje pro běžné schema vakcinace dětí.

Studie sleduje množství antigenů podaných vakcínou v jednom vakcinačním dnu a množství vakcinačních antigenů celkově podaných v prvních dvou letech života a nenalezla žádnou vazbu na rozvoj ASD u dětí. Antigeny jsou látky ve vakcínách, které způsobují, že imunitní systém produkuje protilátky, které pak bojují proti nemoci.

Vědci sesbírali data ze 3 organizací od 256 dětí s ASD a porovnali se 752 dětmi bez ASD.
Hlavní nálezy této studie:

• celkový počet podaných vakcinačních antigenů byl stejný u skupiny dětí s ASD a dětí bez ASD
• děti s ASD s regresí vývoje (ztráta vývojových dovedností v průběhu druhého roku života) neobdržely vyšší celkový objem vakcinačních antigenů ve srovnání s dětmi bez ASD s regresí vývoje
• množství vakcinačních antigenů se v posledních letech snížilo. Ačkoli rutinní dětské vakcinační schema v roce 2013 (v USA) zahrnuje více vakcín než schema v pozdních 90.letech, je maximální počet vakcinačních antigenů, kterým je dítě do 2 let exponováno v roce 2013 celkem 315, ve srovnání s několika tisíci v 90. letech. Toto je dáno změnami vakcín. Například starší celobuněčná vakcína proti pertussi (černému kašli) vedla organismus k produkci cca 3000 různých protilátek, zatím co novější acelulární vakcíny vedou k produkci 6 nebo méně odlišných protilátek. (více ještě v závěru textu)

Dětský imunitní systém je připravený reagovat na obrovské množství imunologických podnětů, od okamžiku porodu je dítě vystaveno stovkám virů a nepočítaně dalších antigenů, které nemají souvislost s očkováním. Tato studie dokládá, že ASD není spojeno s imunologickou stimulací vakcínami v prvních 2 letech života.

Rodiče očekávají, že vakcíny podávané jejich dětem jsou bezpečné a efektivní. CDC - spolu s dalšími federálními úřady - je zavázáno k zjišťování bezpečnosti vakcín prostřednictvím přísných před-licenčních testů a po-licenčním sledováním.

Výňatky z uvedené studie v Journal of Pediatrics (březen 2013)

Původní obavy, že vakcíny mohou způsobovat autismus se vztahovaly na MMR vakcínu (spalničky, příušnice, zarděnky) a vakcíny obsahující thimerosal. V roce 2004 došel Institute of Medicine po rozsáhlém šetření k závěru, že dostupné důkazy podporují odmítnutí možného příčinného vztahu mezi tímto typem vakcín a autismem. Nicméně obavy (rodičů) o možné vazbě mezi vakcínami a autismem přetrvávají, v poslední době se koncentrují na počet vakcín, který se podává kojencům a malým dětem. Nedávný průzkum odhalil, že největší obava rodičů ohledně vakcín se týká velkého počtu vakcín podaných v prvních 2 letech života, podání mnoha vakcín v průběhu jedné návštěvy u lékaře a možné vazby na poruchy učení včetně autismu. Všechny výše uvedené obavy se objevily u 30-36% všech respondentů ve studii a u 55-90% rodičů, kteří měli dítě před plánovanou aplikací některé vakcíny z doporučovaného schematu. Jiná nedávná studie zjistila, že více než 10% rodičů malých dětí odmítá, nebo opožďuje očkování s přesvědčením, že opoždění vakcinace je bezpečnější než postup podle doporučeného očkovacího schematu dle CDC.

Proto se autoři studie věnovali nejen vazbě na autismus, ale i pohledu zatížení objemem antigenních složek za celé 2 roky a při jedné návštěvě. Výsledky jsem popsal výše, zde už jen uvedu velmi zajímavou tabulku antigenní zátěže podle jednotlivých vakcín.




Nepochybně nejzajímavější je položka u DTP a DTaP. DTP je celobuněčná vakcína - “stará dobrá trojvakcína DITEPE”. Mnoho odpíračů očkování často udává, že ta původní očkování proti závažným nemocem (které sami v dětství téměř ve 100% dostali) jsou ještě v pořádku, ale brojí hlavně proti těm novějším. Dnes se už používají výhradně acelulární vakcíny, tedy typ DTaP. Zde vidíme, jak výrazně menší je zátěž moderních vakcín. A to zde ještě není údaj o vakcíně proti pravým neštovicím (která rovněž byla podle stejných kruhů ještě akceptovatelná), tam by skoro nestačil řádek.

Takže ono jde často jen o klasický generační problém - za mého dětství to bylo všechno lepší, i ty vakcíny byly nějak pořádnější (a taky české!). Nakonec - vždyť jsem to přežil a poruchu učení bych si sám sobě rozhodně přiřknout nechtěl, že?

Autismus je nepochybně veliký problém a je na místě se zabývat všemi možnými příčinami, které mohou mít vliv na jeho zvýšený výskyt. Podezírat musíme samozřejmě všechny změny v životním prostředí i medicínské postupy, zvláště ty, které narušují integritu dětského organismu, tedy nepochybně i očkování. Nemůžeme však opustit principy racionality a vědeckého zkoumání. Na podkladě podezření je tedy třeba stanovit hypotézu a tu vědeckými metodami zkoumat. Postup, kdy i někteří moji kolegové chtějí na sebe strhnout mediální pozornost šířením vlastních domněnek a nepodložených tvrzení, je naopak velmi škodlivý - autistům nijak nepomůže a způsobí problémy nové. Suchá odborná fakta se bohužel v médiích šíří jen obtížně, pokud vůbec.

Fakta jsou tedy taková, že dosud proběhlé studie žádnou souvislost mezi očkováním a autismem neobjevily.

Oklamat čtenáře je rovněž tak snadné

Před několika dny jsem na IHNED.CZ objevil článek, který se věnuje trochu nesrozumitelně reklamě farmaceutického průmyslu a ve kterém jsou lékaři podle mého pocitu představeni jako nevědomí či dokonce vědomí prostředníci popsaného zla. Podobnou interpretaci naprosto odmítám. Navíc ještě autor podpořil své myšlenky zcela nesmyslně překroucenými údaji o dvou používaných vakcínách. Reagoval jsem na článek následujícím textem, který byl nakonec vydaný na serveru HNfuture.

***********

HNfuture se pokusil článkem “Oklamat pacienta je tak snadné” otevřít jistě zajímavé téma reklamy a farmaceutického průmyslu. Toto téma je skutečně seriózní, bohužel však autor jej seriozně nepojal. Na článku zaujme hned prvních 10 slov textu, která v sobě skrývají velmi negativní emoční náboj. V prvních 5 slovech je nám sděleno, že půjde o klamání (podvádění, obelhávání) pacienta a v dalších 5 slovech je nám nabídnuto, kdo by mohl být vlastně nositelem toho klamu - lékaři a lékárníci. Dost na to, abych cítil potřebu tento text okomentovat.

Již první věta stojí za úvahu. Co to vlastně znamená: Nabízejí nám … pouze léky, které opravdu potřebujeme? Jak určíme lék, který opravdu potřebujeme? To není vůbec jednoduché a není to jen věcí lékaře. Vždy jde o interakci lékaře s pacientem. Protože je třeba zvážit - jsou potíže uváděné pacientem opravdu tak významné, aby bylo nutné reagovat léky? Vždyť nemáme objektivní zhodnocení bolesti, únavy, kašle či mnoha dalších projevů nemoci a proto si přiznejme, že lék, který opravdu potřebujeme, většinou určit neumíme. Potřebností v tomto smyslu rozumím stav, kdy podání léku zřetelně pomůže a jeho nepodání by naopak stav zhoršilo.

V reakci na úvodní slova si dovolím čtenáře uklidnit, že základní motivací naprosté většiny lékařů opravdu není škodit pacientům nebo je klamat. Medicína ovšem není příliš exaktní obor a navíc informací je tolik, že - jak bylo v článku správně poznamenáno - nelze obsáhnout dostupné penzum znalostí. Materiály šířené farmaceutickými firmami jsou pro lékaře jistě dalším významným zdrojem informací a poučení. Je třeba si však uvědomit, že nejde o bezduché reklamy, které známe z televize, ale většinou o odborné materiály od státem garantovaných SPC textů, přes články z odborných časopisů až po soubory referátů z kongresů. Samozřejmě, že jde o účelový výběr podporující produkt firmy, ale pořád jde o odbornou informaci, jednu z mnoha, se kterými lékař pracuje. Nejsem odborníkem na reklamu a nemohu a nechci polemizovat o různých formách reklamy. Zdá se mi však, že vyznění článku je ve smyslu, že přijímání reklamních sdělení (ve velmi širokém pojetí) je dáváno do úzkého vztahu s korupcí. A takovou interpretaci mohu jen odmítnout.

Autor uvádí pouze dva konkrétní případy na podporu svých úvah. Není zřejmě náhodné, že z celého spektra všech léků si zvolil právě dvě očkovací látky, které jsou jako segment nejčastěji cílem lživých napadání určitou řekněme alternativní komunitou. A právě zde autor jednoznačně klame. V případě Gardasilu autor uvádí “neexistují údajně žádné vědecké důkazy protektivní účinnosti této vakcíny”. Neumím francouzsky, proto jsem využil Google překladu do angličtiny a proto se mohu vyjádřit jen s určitou dávkou nejistoty, ale domnívám se, že v daném textu taková věta není. Francouzský regulační úřad podle mne zakázal reklamní sdělení (nikoli lék!), protože obsahovalo údaje nepřesné a využívající data ze studií, které nebyly konkrétně o Gardasilu. Šlo tedy o zavádějící sdělení, které bylo zřejmě správně zakázáno, nikoli o absenci protektivní účinnosti vakcíny.

Druhý příklad a to zcela pregnantní je naprosté překroucení a lživá interpretace české SPC informace k vakcíně Varilrix. V části terapeutických indikací jsou uvedené 2 indikace pro zdravé osoby ve dvou samostatných odstavcích, a to: imunizace dětí od 9 měsíců věku a v druhém odstavci je popsán pojem osob v blízkém kontaktu s ohroženými osobami a blíže je uvedeno, že se jedná o rodiče, sourozence a personál pečující o ohrožené pacienty (např. jde o pacienty na chemoterapii). Autor zcela účelově tyto texty nesmyslně spojil a ze vzniklého zmatku vyvodil, že se mají prý zdravé děti očkovat nikoli k jejich ochraně, ale výhradně kvůli svému okolí a proto očkování dítěte bez rizikové osoby v okolí je nesprávné a pediatři to nerespektují (zřejmě z důvodů korupčních). Ještě tajemně dodává, že očkování dětí touto vakcínou je odborně nepřínosné. Je smutné, když autor-lékař vytvoří z neznalosti věci takto obludnou konstrukci a bylo by opovrženíhodné, pokud to udělal dokonce vědomě. Jen pro upřesnění raději uvedu, že plané neštovice neprobíhají vždy tak jednoduše, jak je obecná laická představa. Existují varianty progresivního onemocnění ohrožujícího zvláště oslabené jedince (nádory, léčba kortikoidy, AIDS …), existují virová onemocnění mozku, bakteriální superinfekce, novorozenecká varicella s 30% úmrtností, vrozené poškození infekcí apod. V USA před očkováním zemřelo ročně 100-150 osob a bylo 11 - 15 000 hospitalizací pro tuto diagnózu. Po dosažení 90% (!) proočkovanosti došlo k 96% poklesu úmrtnosti dětí a dorostenců do 20 let. Tolik fakta, která by měl znát ten, který chce o dané věci psát.

Pokud v podobném článku najdu tak významnou manipulaci s fakty, pak pochopitelně nemohu věřit ani vývodům, které jsou mimo moji odbornost. Je to škoda, protože reklama ve farmaceutickém průmyslu by si zasloužila serioznější analýzu.

Odpověď neznámé nastávající matce M.K.

Občas sleduji web Férová nemocnice. Nesouhlasím sice s některými názory, které web obhajuje, ale uznávám, že jde o užitečný zdroj pro lékaře a pacienty pro řešení řady sporných právních otázek, namátkou mohu vzpomenout problém informovaných souhlasů nebo situaci kolem nutného souhlasu rodičů s ošetřováním dětí, kterou vyvolala loňská nesmyslná formulace v novém zákoně.

Nedávná odpověď webu na dotaz "Převzetí miminka do péče pediatrem po porodu doma" mne však rozzlobila hlavně militantním právnickým názorem paní Candiglioty a také nepochopením podstaty věci nastávající maminkou M.K. Rád bych oběma nějak odpověděl.

Nejprve k tomu agresívně útočnému typicky právnickému přístupu. Doporučovat pacientům, aby si potají nahrávali rozhovory s lékařem, znamená pro mne export právnického hnusu do běžného života. Pro mne je to šokující názor. Zřejmě ani jedna z dam vůbec nechápe, že medicína je obor primárně postavený na důvěrném vztahu lékaře a pacienta. Medicína je mix vědy a umění a je jen částečně exaktní. Při absenci oboustranné důvěry nemá prakticky smysl. Já osobně si třeba nepřeji, aby za mnou chodili rodiče, kteří nevěří tomu, co jim doporučuji. Podle mne nemá takový stav přínos pro žádnou stranu. Proto vůbec nerozumím tomu, že by někdo chtěl svěřit své dítě do péče lékaři (a to možná na 19 dlouhých let!!), kterému se vnutí prostřednictvím tajných nahrávek, hrozbou soudního stíhání a vysokých pokut. To je fakt zajímavý základ pro dlouhodobý vztah. Nevím, jestli paní doktorka Candigliota má vlastní děti. Ale jestli buduje svůj vztah ke svému pediatrovi tímto způsobem, tak není moc v pořádku a je mi jejích dětí líto. Přeji jim, aby byly od přírody zdravé.

Nyní k podstatě celého problému a tedy k otázce, proč se praktičtí dětští lékaři (PLDD) brání převzít péči o novorozence ihned po porodu. Opět je až symptomatické, jak obě dámy v této věci hledají nějaké naschvály, výmluvy či komploty, které je třeba násilím prorazit. Zdá se, že jim vůbec nedochází, že by mohlo jít třeba o vážný odborný problém. Příjem nového novorozence je totiž pro PLDD ekonomicky jednoznačně nejpřínosnější činností. Bylo by tedy asi nanejvýše hloupé odmítat ekonomický příjem z důvodu nějakého naschválu, nemyslíte?

Problém je totiž především medicínsky odborný a matky by měly tedy naslouchat spíše lékařům než právníkům. Příchod novorozence na svět je sice stav normální, ale současně je v prvních hodinách a dnech charakterizovaný obrovskými změnami ve všech funkčních systémech. Plíce vyplněné v děloze tekutinou se snaží od prvních vteřin provzdušnit a zajistit přívod kyslíku pro životně důležité procesy. Od prvních minut bojuje novorozenec s novým problémem termoregulace, která je nezbytná k udržení potřebné tělesné teploty a dobrého prokrvení. V prvních hodinách se dramaticky mění krevní oběh přímo v srdci a hlavních cévách, uzavírají se zkraty potřebné v děloze a překážející v postnatálním životě. V prvních dnech se rozpadají fetální červené krvinky, což způsobuje hromadění toxického bilirubinu a způsobuje žloutenku. Ve stejné době se trávicí trakt učí zpracovávat mléko, aby zajistil potřebný přísun tekutin pro zajištění krevního oběhu a tím i vyloučení nežádoucího bilirubinu a současně přísun nezbytné energie. V prvních 3 dnech se projevuje většina časných infekcí přenesených z těla matky. Při omezených schopnostech imunitního systému, který se teprve začíná seznamovat s cizorodými zárodky, je každá infekce stavem ohrožujícím novorozence na životě. Nad tím vším je činnost mozku, která může být každou poruchou v jednotlivých systémech vážně narušená s rizikem celoživotních následků.

O novorozence se v Česku v tomto kritickém vývojovém období už řadu desítek let starají výhradně lůžkoví pediatři, případně neonatologové, ale nikdy tuto práci nedělali praktičtí lékaři pro děti - tedy kromě stáží v době přípravy před atestací. PLDD tedy v této problematice nemají erudici, nemají žádnou praxi a velmi dobře si to uvědomují. Rozhodně však dobře vědí, že například sledování žloutenky nespočívá v jednom odebrání krve z patičky, jak se zřejmě domnívá pisatelka M.K., ale že je třeba provádět i více vyšetření denně a to ku prospěchu dítěte nejlépe neinvazivní nekrvavou metodou bilirubinometrem, krevní test mít možnost vyšetřit ve statimovém režimu (ihned) po 24 hodin denně a k tomu mít dohled zkušené novorozenecké sestry, která je schopna upozornit na patologicky rychlý rozvoj žloutenky a pod. PLDD tedy dobře vědí, jaká hrozí odborná rizika a mají obavy o zdraví dítěte i z možnosti, že budou soudně napadeni za nesprávný postup.

Ten fakt, že PLDD uznávají nedostatečnou kompetenci a vybavenost pro tuto činnost je snad naopak chvályhodné a nikoli případ pro soudní napadání a vynucování si této péče násilím. Napadlo by vás snad nutit soudně urologa, aby vám provedl náhradu kyčelního kloubu jenom proto, že oba mají stejnou základní chirurgickou průpravu v době přípravy? Dokážete pochopit, jak absurdní je tato vaše snaha?

Institucionalizovaná novorozenecká péče přinesla samozřejmě specializaci a snížila výrazně úmrtnost novorozenců, ale umožnila i postupně zavést do tohoto věku některá vyšetření, která nejsou sice zcela nezbytná, ale přinesla novou kvalitu a možnost včasné diagnostiky některých poruch. K tomu patří vedle pediatrického vyšetření rovněž vyšetření ortopedem, ultrazvukové vyšetření ledvin, vyšetření očí na vrozený šedý zákal, vyšetření sluchové dráhy a správné provedení testů na mnoho vrozených metabolických vad. Je to poměrně dost vyšetření v poměrně krátké době. Pobyt v porodnici má jistě svá negativa, ale pozitivních přínosů rozhodně není málo. Snažit se doplnit tato vyšetření ambulantním způsobem je sice teoreticky možné, ale nikoli stejně rychle a jednoduše a znamenalo by to opakované cestování novorozence. Protože by šlo většinou o cesty autem, tak to osobně považují za špatné řešení se zbytečným rizikem pro malé dítě.

K pobytu na porodnici si dovolím připomenout, že i velmi liberální americké zdravotnictví - postavené spíše na tom ať se každý stará, jak umí - považuje propuštění novorozence před 48. hodinou věku za rizikové a nežádoucí a výčet rizik vydaný AAP - Americkou pediatrickou akademií by pravděpodobně laickou veřejnost velmi zaskočil.

Já rozhodně nepatřím mezi ortodoxní vynucovatele ústavních porodů. Dokážu přijmout, že se někteří rodiče rozhodnou svobodně rodit doma, protože je výhody porodnice nepřesvědčí. Pak je ovšem nutné zcela jasně deklarovat zákonem, že péče v domácím prostředí nikdy nebude stejná jako v instituci a že na případný výkon zdravotníků nemohou být kladené stejné požadavky a měřítka jako existují v lůžkové péči. Podobně jako nemůže být výkon lékaře RZP v terénu hodnocený kritérii pro lůžkové ARO oddělení. Pak se ovšem nesmí stávat, aby byla odsouzená porodní asistentka za neúspěšnou resuscitaci novorozence v domácím prostředí nebo RZP lékař, který je rodiči přivolán k domácímu porodu a nemaje žádné zkušenosti s vyšetřováním novorozence jej z obavy o jeho zdraví odveze specialistům na lůžkové oddělení. To jsou potom zcela protichůdná rozhodnutí, která vyvolávají u každého zdravotníka hrůzu už jen z výrazu domácí porod. V případě komentovaného dotazu matky M.K. vůbec nechápu, proč se tak urputně dožaduje péče po někom, kdo tu péči neposkytuje. Když se rozhodne pro porod doma, tak to znamená, že se přeci dobrovolně vzdává výhod, které poskytuje právě jenom lůžkové zařízení. Věří zřejmě, že ho nebude potřebovat. Pak ale není žádný problém, aby se ke svému PLDD registrovala v klidu a normálně po oněch 3 dnech. Do té doby samozřejmě musí plně nést případné následky svého zcela svobodného rozhodnutí!

Průvodce využití tabletů pro autisty

K Vánocům jsem pořídil pro našeho autistu tablet iPad a hned jsem pochopil, že toto zařízení má obrovské výukové možnosti. Prvotní inspirací mi byly české webové stránky iSEN, kde lze najít asi nejvíce českých zkušeností k tomuto tématu. Už nyní je mi jasné, že tablet by neměl chybět v žádné domácnosti s autistou.

Současně vím, že mnoho lidí a zvláště pak maminek v domácnosti nemá moc času pronikat do podrobností trhu s elektronickými zařízeními. Proto se pokusím na dalších řádcích vytvořit základního průvodce pro budoucího uživatele tabletu.

Tablet (také tablet computer) je zařízení ležící někde mezi dotykovými “chytrými” telefony (smartphone) či osobními asistenty PDA a plnohodnotnými notebooky či jednoduššími netbooky.

Základní charakteristikou tabletu je dotyková obrazovka jako hlavní ovládací prvek (i když je většinou možné připojit i klávesnici) a připojení k okolí pomocí WiFi nebo někdy též přes mobilní telefonní GSM sítě.

O výrobu a hlavně rozšíření tabletů usilovalo mnoho firem v minulosti (mj. Microsoft v roce 2001), ale masové rozšíření a úplnou revoluci způsobila firma Apple v roce 2010 uvedením tabletu iPad (nezaměňovat s přehrávačem iPod). Současně zavedla možnost elektronického nakupování programového vybavení pro svůj tablet a tím stanovila nový standard v chápání funkcí tabletů do budoucna.

Tablety se sice dnes podobají jako vejce vejci, ale uvnitř mají zcela zásadní rozlišení, kterým je operační systém, který je pohání. Toto je pro mnohé uživatele hlavním kamenem úrazu.

Operační systém tabletů

1. je jiný, než systém řídící naše stolní počítače nebo notebooky (v Čechách dominují Windows pro PC)
2. není stejný ani ve všech tabletech, které jsou na trhu

Operační systémy tabletů se vyvinuly spíše úpravou systému chytrých telefonů a nyní existují minimálně 4 systémy, které jsou vzájemně nezaměnitelné, nekompatibilní. Nejsem odborníkem v této oblasti, ale je mi jasné, že výsadní postavení na trhu mají hlavně první dva uvedené:

1. firma Apple má systém iOS, nepůjčuje ho žádné jiné firmě, je nejdéle na trhu a nejzavedenější, má nejvíce dalších aplikací (programů), je ovšem spojena s exkluzivními tedy nejdražšími tablety
2. ostatní konkurenti využívají většinou systém od firmy Google s názvem Android. Přišel později, má méně aplikací, ale velmi dynamicky se rozvíjí, ve verzi pro mobilní telefony se už prodral na špici pelotonu, využívají ho světoví giganti (např. Samsung)
3. Microsoft má systém Windows RT pro své tablety Surface
4. RIM má svůj systém pro tablety BlackBerry 

Je tedy jasné, že pro výběr tabletu nemůže být rozhodující vzhled, ale hlavně jeho systém a hlavní účel budoucího využití. Pro výběr užitečných aplikací je dále důležitá i verze operačního systému, tedy jeho vývojová kvalita, protože čím vyšší verze, tím více funkcí umí. To je v dnešní době rychlého vývoje tabletů neméně důležité, prostě čím novější, tím déle bude stačit našim narůstajícím požadavkům. Verze jsou uvedené jak ve specifikaci tabletu, tak u programů, které byste chtěli eventuálně používat a kde bývá uvedeno jakou minimální verzi systému aplikace potřebuje.

Apple volí ve svých označeních standardní číselný kód, poslední verze je iOS 6.1.
Google své verze navíc označuje poetickými názvy, poslední je Android 4.2 Jelly Bean.

Proč se o tom všem tolik rozepisuji?

Je to jednoduché. Protože to je zcela zásadní pro další používání tabletů. Tablet je jenom hezká placička, kterou musíme naplnit aplikacemi, tedy programy. Každá aplikace je však programátorem napsána právě pro konkrétní operační systém a na jiném prostě nepoběží! V současné době je skutečnost taková, že díky historickému vývoji je více aplikací napsaných pro systém iOS Apple, některé jsou případně ve dvou variantách (iOS a Android) a některé jen pro Android. Programy pro běžné použití budou už v dostatečném výběru pro oba systémy, Speciální programy - např. pro autisty - jsou ovšem zatím ve většině vyrobené pro iOS Apple, tedy pro iPady. To se v budoucnu asi změní, ale v tuto chvíli to bylo pro můj výběr rozhodující. Znamená to, že právě tento fakt omezuje zatím rodiny autistů ve výběru a neumožňuje tolik využívat podstatně levnější a přitom jinak vyhovující tablety. Sice se po zadání slova “autism” v Androidím obchodě objeví přes 1000 (!) aplikací, ale nejsou tam zatím ty nejlépe hodnocené. Navíc česká komunita kolem webu iSEN se věnuje pouze iPadům a konkurenci se zatím věnovat nehodlají.

Připojení tabletu ke světu

Tablet můžete připojit ke svému počítači kabelem a tímto způsobem jej občas naplnit požadovanými programy. Mnohem elegantnější řešení, které i více odpovídá smyslu tohoto zařízení je připojení pomoci WiFi k domácí síti. Rozhodně se vyplatí pořídit si ke svému internetovému připojení WiFi router a využívat ve svém bytě volnost, ke které tablet přímo vybízí. Připojení pomocí mobilních sítí je u dražších modelů sice možné, ale podle mne je to zbytečné a dosti drahé. Navíc dnes už ve většině ubytovacích zařízení nejdete možnost WiFi připojení, takže můžete tablet připojit i při cestování.

Jak získám aplikace - programy?

Oba hlavní systémy nabízejí během online připojení navštívit jejich internetové obchody s nabídkou aplikací - Apple má svůj App Store, Google má Google Play. Ke hledání v obrovském množství aplikací potřebujete filtrovat např. pomocí slov “autism”, “autismus”, “AAC”. V krátké recenzi si můžete přečíst hlavní vlastnosti produktu. Nejdůležitějším způsobem výběru aplikací jsou však recenze a doporučení - např. na stránkách iSEN, některé uvedu i na svých stránkách.

Některé užitečné aplikace jsou zdarma, ty propracovanější však bývají placené. I ty zdarma bývají jen v základní verzi a pak se nabízejí placená rozšíření o hotové knihovny obrázků. Proto je dobré počítat s faktem, že budete využívat i placené aplikace. Nejde o závratné částky, jednoduché aplikace stojí např. 3 USD, ty velké profesionální třeba 20-40 USD.

Naprostá většina aplikací je v angličtině. Možná se někdy dočkáme i počeštělých verzí. K pochopení ovládání mohou i neznalí angličtiny použít třeba překladače Google v kombinaci s pokusy a omyly. Větší problém je ve vztahu k pacientům. Naštěstí řada aplikací umožňuje nahrát vlastním hlasem texty a přemluvit ty anglické, stejně jako přidávat vlastní fotografie. Proto je v našem prostředí vhodné sledovat české recenze, možná i zde se budu některým aplikacím věnovat.

Jak se kupují aplikace?

Jedinou možností a současně velmi jednoduchou je platba pomocí platební karty. Po zvolení patřičné aplikace se objeví jednoduchá tabulka, do které vyplníte typ karty (EC, Visa), číslo karty, její platnost a trojčíslí ze zadní strany karty. Je úplně jedno, že ceny jsou v dolarech, platba proběhne z běžného korunového účtu. Během několika vteřin bude aplikace instalovaná na vašem tabletu. Jiný způsob ani neexistuje. Platba je sice bezpečná, ale pokud chcete platit často a máte obavy z bezpečnosti, tak navrhuji pořídit si kartu k nějakému zdarma účtu jen pro platbu na internetu a posílat si na účet jen omezené množství peněz. Případná ztráta by pak byla minimální.

Teď už nezbývá než popřát všem, abyste si užívali obrovských možností vašeho tabletu.

Lůžková pediatrie pohledem z periferie českého státu

Události začátku roku 2012 se jeví jako zásadní pro organizaci nemocniční péče a péče o dětskou populaci zvláště. Obávám se, že každý zásadní zářez obhajovaný momentální ekonomickou recesi může znamenat nevratné negativní zásahy do dlouhodobě úspěšně budované evropsky nadstandardně kvalitní péče o děti v českých zemích. Proto nabízím vedení České pediatrické společnosti k zamyšlení následující otázky.

1. Jednejme na základě validních údajů, podle zásady dvakrát měř a jednou řež

• co je vlastně pojem lůžko? - je třeba zjistit počty lůžek hlášených do ÚZIS, nasmlouvaných s VZP i těch reálně sloužících pro děti a reálně existujících pro doprovody (nepočítám rezervní lůžka ve skladech, chodbách apod.)

• co je „nasmlouvané lůžko“? - týká se jen dětí nebo i doprovodů?
• co je vlastně pojem pacient na DEO? - jaké jsou počty dětských pacientů a doprovodů (alias pacientů Z 76.3), vyjádřeno zvlášť?
• proč používáme velmi zavádějící a nepřesný pojem „obložnost“, vypočtený ze zcela nejasných pojmů, když můžeme z VZP či NRC vyžádat přesnější data popisující poskytovanou péči podle DRG za rok 2011 - tedy case mix, case mix index a počty případů. Nedoporučuji však údaje roku 2010, protože řada nemocnic s tímto systémem ještě fakticky nepracovala a data budou nepřesná.
• kolik dětí do 18 let (resp. 19 let) je hospitalizovaných mimo dětská oddělení?
• blíže tyto pojmy rozvádím v jiném dokumentu o pediatrických lůžkách

2. Zvažujme bezprostřední souvislosti
• zánik posledního DEO v okrese povede s nejvyšší pravděpodobností ke ztrátě nepřetržité 24/7 dostupnosti pediatrické péče v okrese (PLDD to nezajistí)
• zánik DEO povede s nejvyšší pravděpodobností k zániku porodnice, následně zřejmě k zániku lůžkové gynekologie, což vyvolá pokles ARO výkonů o stovky za rok. Nemocnici hrozí ztráta funkčnosti, ev. postupná přeměna v lepší LDN
• naopak při zrušení porodnice je třeba reálně počítat se zrušením DEO v krátkém horizontu
3. Zvažujme širší souvislosti, aneb vše souvisí se vším
• historický vývoj učinil z většiny okresů určité svébytné jednotky s určitou dopravní infrastrukturou. Dopravní spojení z periferie okresu je možná slušné do okresního města, horší do krajského města, ale určitě mizerné do okolních okresních měst, kam by se měla případně péče přesunout.
• plnohodnotná nemocnice je významným faktorem zaměstnanosti a vzdělanostní úrovně v okrese. Pokud nechceme podporovat únik vzdělaných lidí do velkých aglomerací, pak nerušme ani střední školy ani nemocnice.
• z výše uvedeného bych považoval za správné a demokratické, aby se do podobných diskuzí zapojily i místní i krajské zastupitelské sbory.
4. Zajištění financování pediatrické péče, resp, volba priorit při alokaci prostředků státního rozpočtu či zdravotní daně není a nemůže být primární starostí pediatrů. Proto páchání rituálních harakiri k zalíbení politikům skrze návrhy na redukci nemocniční sítě na méně než polovinu je naprosto nemístné. Pediatři musí razantně požadovat zachování kvality a dostupnosti pediatrické péče. Za dostupné dětské lůžko bych mohl považovat vzdálenost maximálně do 40-50km nebo 45 min jízdy autem z každého místa okresu.
5. Nevyčleňujme neonatologii z činnosti pediatra a dětských oddělení!
6. Konkrétní návrhy pro změny v současných (bohužel platných) pravidlech
• minimální počet lůžek pro DEO stanovit na 20 dětských pacientů + 8 pro fyziologické novorozence (do podmínek akreditace vzdělávání I. typu)
• umožnit ve Vyhlášce 99/2012 o minimálním personálním vybavení sloužit ÚPS na standardních lůžkách lékařům bez certifikátu, samozřejmě pod dohledem (část I, odst. 9c) - tedy jako dosud. Nová formulace je navíc v rozporu s požadavkem postgraduální přípravy splnit 50 služeb ÚPS do certifikátu (viz logbook). Takový požadavek považuji za správný, ale jak jej nyní naplnit ??
• umožnit ve stejné Vyhlášce sloužit ÚPS na lůžkách JIP nižšího stupně (náplní je především monitoring stavu) lékařům s certifikátem - tak jako dosud! Samozřejmě s podmínkou dostupnosti specialisty. Formulace v části I, odst. 10a je z tohoto pohledu značně nejasná.
• umožnit výslovně ve stejné Vyhlášce sloužit ÚPS na JIP i standardních či novorozeneckých lůžkách. Možno použít nějaký koeficient pro přepočty. Vyhláška totiž povoluje lékaři sloužit na 18 lůžkách nižší JIP. Při existenci např. 5 lůžkové JIP tedy zjevně zbývá „kapacita lékaře“ pro 13 intenzívních lůžek, kterou na pracovišti nevyužije. Nabízí se možnost přepočíst tuto položku na standardní lůžka, o která se může starat. Navrhuji index „4“. Bylo by to ve shodě s počty jinde ve Vyhlášce - tedy 18 na JIP nebo 90 na standard. Takovýto postup není ve Vyhlášce vůbec řešený, přestože jde o palčivý problém. Situace by mohla být vysvětlovaná nutností trvalé přítomnosti 2 lékařů v ÚPS, což je nereálné, zvláště pokud tím druhým lékařem nemůže být ani lékař před certifikátem.
• změnit ve Vyhlášce výpočet úvazku pediatra na porodnici (část II, odst. 1.7a) ve smyslu degrese i pod 20 lůžek. S krátící se ošetřovací dobou na porodnicích si zřejmě většina vystačí s menším počtem lůžek než 20 - což je jasné specifikum fyziologické porodnice. Nynější výpočet tedy uměle navyšuje „potřebnost“ pediatra na porodnici proti dosavadnímu výpočtu založeném jen na počtu lůžek.
7. Před likvidací prvního DEO by se mělo nejprve zajistit, aby byly v dané nemocnici všechny děti do 18 let (resp. 19 let) hospitalizované na dětských odděleních.
8. Považuji za potřebné definovat existenci JIP aspoň nižšího stupně jako nedílnou součást dětských oddělení, včetně odpovídajícího přístrojového a sesterského vybavení. Osobně se domnívám, že akutní medicína v tomto smyslu (pečlivý monitoring stavu, infuzní léčba) bude nejdůležitějším segmentem péče okresního lůžkového DEO. Nebo necháme tuto péči zahrnout pod pojem standardní lůžková péče?
9. Moje osobní zkušenosti s péčí o děti v některých vyspělých státech EU (Anglie, Francie) mne vedou k nezlomnému přesvědčení, že jejich organizace péče o děti by neměla být cílem pro českou pediatrii. My jsme dále.

16.4.2012 MUDr.Miroslav Toms
primář dětského oddělení

Nemocnice Jindřichův Hradec