úterý 1. ledna 2013

Lůžková pediatrie pohledem z periferie českého státu

Události začátku roku 2012 se jeví jako zásadní pro organizaci nemocniční péče a péče o dětskou populaci zvláště. Obávám se, že každý zásadní zářez obhajovaný momentální ekonomickou recesi může znamenat nevratné negativní zásahy do dlouhodobě úspěšně budované evropsky nadstandardně kvalitní péče o děti v českých zemích. Proto nabízím vedení České pediatrické společnosti k zamyšlení následující otázky.

  1. Jednejme na základě validních údajů, podle zásady dvakrát měř a jednou řež
  • co je vlastně pojem lůžko? - je třeba zjistit počty lůžek hlášených do ÚZIS, nasmlouvaných s VZP i těch reálně sloužících pro děti a reálně existujících pro doprovody (nepočítám rezervní lůžka ve skladech, chodbách apod.)
  • co je „nasmlouvané lůžko“? - týká se jen dětí nebo i doprovodů?
  • co je vlastně pojem pacient na DEO? - jaké jsou počty dětských pacientů a doprovodů (alias pacientů Z 76.3), vyjádřeno zvlášť?
  • proč používáme velmi zavádějící a nepřesný pojem „obložnost“, vypočtený ze zcela nejasných pojmů, když můžeme z VZP či NRC vyžádat přesnější data popisující poskytovanou péči podle DRG za rok 2011 - tedy case mix, case mix index a počty případů. Nedoporučuji však údaje roku 2010, protože řada nemocnic s tímto systémem ještě fakticky nepracovala a data budou nepřesná.
  • kolik dětí do 18 let (resp. 19 let) je hospitalizovaných mimo dětská oddělení?
  • blíže tyto pojmy rozvádím v jiném dokumentu o pediatrických lůžkách
  1. Zvažujme bezprostřední souvislosti
    • zánik posledního DEO v okrese povede s nejvyšší pravděpodobností ke ztrátě nepřetržité 24/7 dostupnosti pediatrické péče v okrese (PLDD to nezajistí)
    • zánik DEO povede s nejvyšší pravděpodobností k zániku porodnice, následně zřejmě k zániku lůžkové gynekologie, což vyvolá pokles ARO výkonů o stovky za rok. Nemocnici hrozí ztráta funkčnosti, ev. postupná přeměna v lepší LDN
    • naopak při zrušení porodnice je třeba reálně počítat se zrušením DEO v krátkém horizontu
  2. Zvažujme širší souvislosti, aneb vše souvisí se vším
    • historický vývoj učinil z většiny okresů určité svébytné jednotky s určitou dopravní infrastrukturou. Dopravní spojení z periferie okresu je možná slušné do okresního města, horší do krajského města, ale určitě mizerné do okolních okresních měst, kam by se měla případně péče přesunout.
    • plnohodnotná nemocnice je významným faktorem zaměstnanosti a vzdělanostní úrovně v okrese. Pokud nechceme podporovat únik vzdělaných lidí do velkých aglomerací, pak nerušme ani střední školy ani nemocnice.
    • z výše uvedeného bych považoval za správné a demokratické, aby se do podobných diskuzí zapojily i místní i krajské zastupitelské sbory.
  3. Zajištění financování pediatrické péče, resp, volba priorit při alokaci prostředků státního rozpočtu či zdravotní daně není a nemůže být primární starostí pediatrů. Proto páchání rituálních harakiri k zalíbení politikům skrze návrhy na redukci nemocniční sítě na méně než polovinu je naprosto nemístné. Pediatři musí razantně požadovat zachování kvality a dostupnosti pediatrické péče. Za dostupné dětské lůžko bych mohl považovat vzdálenost maximálně do 40-50km nebo 45 min jízdy autem z každého místa okresu.
  4. Nevyčleňujme neonatologii z činnosti pediatra a dětských oddělení!
  5. Konkrétní návrhy pro změny v současných (bohužel platných) pravidlech
    • minimální počet lůžek pro DEO stanovit na 20 dětských pacientů + 8 pro fyziologické novorozence (do podmínek akreditace vzdělávání I. typu)
    • umožnit ve Vyhlášce 99/2012 o minimálním personálním vybavení sloužit ÚPS na standardních lůžkách lékařům bez certifikátu, samozřejmě pod dohledem (část I, odst. 9c) - tedy jako dosud. Nová formulace je navíc v rozporu s požadavkem postgraduální přípravy splnit 50 služeb ÚPS do certifikátu (viz logbook). Takový požadavek považuji za správný, ale jak jej nyní naplnit ??
    • umožnit ve stejné Vyhlášce sloužit ÚPS na lůžkách JIP nižšího stupně (náplní je především monitoring stavu) lékařům s certifikátem - tak jako dosud! Samozřejmě s podmínkou dostupnosti specialisty. Formulace v části I, odst. 10a je z tohoto pohledu značně nejasná.
    • umožnit výslovně ve stejné Vyhlášce sloužit ÚPS na JIP i standardních či novorozeneckých lůžkách. Možno použít nějaký koeficient pro přepočty. Vyhláška totiž povoluje lékaři sloužit na 18 lůžkách nižší JIP. Při existenci např. 5 lůžkové JIP tedy zjevně zbývá „kapacita lékaře“ pro 13 intenzívních lůžek, kterou na pracovišti nevyužije. Nabízí se možnost přepočíst tuto položku na standardní lůžka, o která se může starat. Navrhuji index „4“. Bylo by to ve shodě s počty jinde ve Vyhlášce - tedy 18 na JIP nebo 90 na standard. Takovýto postup není ve Vyhlášce vůbec řešený, přestože jde o palčivý problém. Situace by mohla být vysvětlovaná nutností trvalé přítomnosti 2 lékařů v ÚPS, což je nereálné, zvláště pokud tím druhým lékařem nemůže být ani lékař před certifikátem.
    • změnit ve Vyhlášce výpočet úvazku pediatra na porodnici (část II, odst. 1.7a) ve smyslu degrese i pod 20 lůžek. S krátící se ošetřovací dobou na porodnicích si zřejmě většina vystačí s menším počtem lůžek než 20 - což je jasné specifikum fyziologické porodnice. Nynější výpočet tedy uměle navyšuje „potřebnost“ pediatra na porodnici proti dosavadnímu výpočtu založeném jen na počtu lůžek.
  6. Před likvidací prvního DEO by se mělo nejprve zajistit, aby byly v dané nemocnici všechny děti do 18 let (resp. 19 let) hospitalizované na dětských odděleních.
  7. Považuji za potřebné definovat existenci JIP aspoň nižšího stupně jako nedílnou součást dětských oddělení, včetně odpovídajícího přístrojového a sesterského vybavení. Osobně se domnívám, že akutní medicína v tomto smyslu (pečlivý monitoring stavu, infuzní léčba) bude nejdůležitějším segmentem péče okresního lůžkového DEO. Nebo necháme tuto péči zahrnout pod pojem standardní lůžková péče?
  8. Moje osobní zkušenosti s péčí o děti v některých vyspělých státech EU (Anglie, Francie) mne vedou k nezlomnému přesvědčení, že jejich organizace péče o děti by neměla být cílem pro českou pediatrii. My jsme dále.

16.4.2012 MUDr.Miroslav Toms
primář dětského oddělení
Nemocnice Jindřichův Hradec

Žádné komentáře:

Okomentovat