Vzpomínka na přítele

V březnu t.r. zcela nečekaně odešel MUDr. Rudolf Střítecký, emeritní primář dětského oddělení v Jindřichově Hradci. Zemřel náhle 18.3.2018, v nedožitých 72 letech. Strávili jsme společně na dětském oddělení desítky let a proto si dovolím osobní vzpomínku.

Rudolf Střítecký se narodil ve Znojmě 9.7.1946 jako třetí z pěti dětí do rodiny uznávaného praktického lékaře. I jeho maminka byla zdravotnice a častý pobyt v tátově ordinaci jasně předurčil jeho budoucí životní cestu. Po absolvování gymnázia v Třebíči vystudoval lékařskou fakultu UJEP (dnes MU) v Brně, kde promoval v roce 1969. Již během studií měl možnost cestovat a naučil se dokonale francouzsky při návštěvách svého otce, který provozoval 4 roky lékařskou praxi v Tunisu.

1.9.1969 nastoupil do nemocnice v Jindřichově Hradci. Původně měl zájem o chirurgii, ale kvůli personálnímu nedostatku na dětském oddělení jej osud zavál k pediatrii, které velmi rychle zcela propadl. Již v roce 1982 se stal mladým primářem oddělení, když nahradil svého odcházejícího předchůdce MUDr. Václava Hovorku.

Ruda byl zapálený pediatr, který neustále sledoval odbornou literaturu a moderní trendy. Když se pro něco nadchl, tak do toho šel naplno. Nesnášel přízemnost a průměrnost. Mnohé jeho myšlenky vyvolávaly v okolí pocit, že není nohama na zemi a mnozí z nich pochopili totéž až o 10 nebo 20 let později. Je těžké vybrat hlavní realizované myšlenky. Ruda například ihned pochopil možnosti nastupujících výpočetních technologií pro medicínu a proto jsme již od roku 1982 mohli přednášet o počítačovém zpracování infuzní léčby u dětí. V nově zrekonstruovaném pavilonu oddělení jsme v roce 1986 otevřeli skvěle vybavenou dětskou JIP s monitory a infuzními pumpami a sálkem na ošetřování popálenin. Ve stejném roce se otevřela nedonošenecká jednotka vybavená ventilátorem a monitory včetně transkutánního měření krevních plynů. Již v té době jsme měli na kojeneckém oddělení skutečně nadstandardní mateřský pokoj, což byla v té době věc dosti nevídaná.

Na počátku své pediatrické dráhy se Ruda věnoval hlavně dětské nefrologii, v nemocnici zavedl vyšetřování MCUG a na prvním ultrazvukovém přístroji v nemocnici se naučil vyšetřovat ledviny u dětí. V pozdější době bylo třeba zajistit vyšetřování kardiologických pacientů a tak se vyškolil v dětské kardiosonografii. Velké úsilí věnoval získávání moderní literatury a byl jedním z prvních propagátorů medicíny založené na důkazech (EBM) a již v polovině 90.let pro nás získával přes své americké kontakty Cochrane Library na CD discích.

Já osobně jsem asi nejvíce oceňoval volnomyšlenkářskou atmosféru, která pod jeho vedením panovala na oddělení. Svoboda byla podle mne jeho hlavní životní hodnotou. Podporoval každého lékaře v jeho zájmech, podporoval jejich vzdělávání, nikomu nebránil v přístupu k 2. atestaci, což v době nesvobody nebylo běžným jevem. Zcela svobodně jsme mohli diskutovat i o politice, koneckonců dominantním prvkem Rudova primářského pracovního stolu byla busta T.G.Masaryka, a to už v dobách totality. Není proto překvapivé, že se dětské oddělení nemocnice stalo centrem protikomunistického vzdoru od prvních dnů sametové revoluce v roce 1989. Ruda se dostal do vedení Občanského fóra města a později byl i kooptován do parlamentu - tehdy České národní rady do doby prvních svobodných voleb v roce 1990.

Nová společenská situace dále podnítila Rudovy aktivity. Jeho víra ve vzdělanost vedla k tomu, že se velice zasloužil o vznik vysoké školy v Jindřichově Hradci. Jeho sen se naplnil v roce 1994 vznikem Fakulty managementu, dnes pod křídly VŠE. Vybudoval kontakty s americkými univerzitami, absolvoval stáže v USA a založil Institut managementu zdravotnických služeb, který vedl do posledních dnů.

S příchodem důchodového věku v r. 2008 ukončil svou kariéru primáře oddělení a dále se věnoval výukové činnosti na VŠE a provozoval i svou soukromou praxi dětského kardiologa.

Rudo, bylo mi velkou ctí strávit s Tebou naprostou většinu svého profesního života.

Čest Tvé památce!

MUDr. Miroslav Toms

Je dobré vědět, jak moc je dítě obézní?

Krátká odpověď na položenou otázku je jasná: ano je to dobré.

V dospělé medicíně je už dlouho ustálené klasifikovat obezitu do 3 stupňů - BMI 30 a více, pak 35 a více a nakonec 40 a více. Tato klasifikace umožňuje odhadovat míru zdravotních rizik pro obézního dospělého a hodnota BMI je také jeden z hodnocených parametrů při výběru pacienta k chirurgické léčbě obezity (tzv. bariatrická chirurgie).

Není důvod, proč se domnívat, že by to nemělo být prospěšné i pro děti. V pediatrii je ovšem potíž v technice stanovení oněch hranic. Problematiku nelehkého definování samotné hranice pro obezitu různě starých dětí jsem popsal v předchozím blogu. Většinou se růstové parametry dětí (včetně BMI) hodnotí pomocí percentilových grafů. A tady má hodnotící pediatr v případě obezity závažný problém. Hodnota konkrétního pacienta se zobrazí kdesi ve volném prostoru nad poslední linií grafu, která určuje obezitu. Pro pediatra či jiného hodnotitele je pak obtížné, ne-li nemožné odhadnout, zda je hodnota vysoká jen málo nebo už hodně, tedy jak závažná je obezita pacienta. Řada programů pediatrům hodnotu ani nezobrazí - je prostě mimo obrazovku.

Kromě percentilové metody lze u dětí vyjadřovat růstové parametry pomocí směrodatných odchylek (SD). To je ovšem pro většinu rodičů ještě méně srozumitelné, než jsou percentily. Navíc se zjišťuje, že používání metody SD v krajních mezích - tedy v případě závažné obezity - je statisticky nesprávné a hledají se způsoby náhradní. Pro odborníky jsem tento problém již dříve shrnul do samostatné prezentace.

Kvůli výše uvedeným skutečnostem se teprve v poslední době objevuje více studií, které zjišťují vztah mezi závažností dětské obezity a rizikem dalších zdravotních komplikací, např. výskytem hypertenze u dětí. A potvrzuje se užitečnost takového dělení; tedy že vyšší stupeň obezity znamená vyšší četnost komplikací. Nakonec hned při prvním hodnocení obezity nám to umožní reálný pohled na možnosti naší léčby. Každé zlepšení stupně obezity je veliký úspěch, ale řekněme na rovinu, že představa posunu dítěte z obezity III.st. do zdravé váhy je víceméně naivní.

Všichni pediatričtí odborníci zdůrazňují nutnost velmi časného záchytu obezity, tedy v batolecím a předškolním věku. Jen tak využijeme věk vhodný k úpravám životního stylu s dostatečně dlouhou perspektivou růstu dítěte. A zde narážíme na základní problém. Obezita v tomto věku není opticky tak nápadná a malé tlusté děti se považují za roztomilé a navíc ve společnosti přetrvávají různé mýty, např. ten o tom, že z tloušťky dítě vyroste. Proto je tak důležité hodnotit stav dětí v předškolním věku objektivními metodami, tedy pomocí grafů nebo kvalitních kalkulátorů pro děti. Tímto způsobem zatím postupují prakticky jen dětští lékaři. Bohužel velká část matek reaguje na upozornění pediatra ohledně nadváhy či obezity velmi negativně, považují to mylně za osobní atak vůči své osobě a mnohdy od takového pediatra odcházejí. Povzdech nad touto situací jsem už uveřejnil ve facebookovém příspěvku, kde je i typický graf vývoje dětské obezity a kde je jasně vidět, kdy problém začíná a kdy je tedy třeba zasáhnout.

Mým přáním je, aby si matky samy mohly jednoduše zjistit stav svého dítěte a v případě obezity i blíže určit její závažnost. Pak bych mohl doufat, že aspoň část z nich získá náhled na skutečný stav a půjdou za svým pediatrem pro radu a nikoli se mračit kvůli sdělené diagnóze. Všichni sice mají růstové grafy ve Zdravotním a očkovacím průkazu, ale málokdo to ví a používá. V dnešní době jsou populárnější formy použitelné v chytrém telefonu. Proto jsem navrhl a spoluvytvořil webovou kalkulačku, která určí běžným způsobem percentil BMI, ale hlavně jako jediná umí hodnotit závažnost obezity u dětí. Každý výsledek má svůj komentář k dalšímu doporučenému postupu.  Bylo by ideální, kdyby si rodiče předškoláka každý rok zkontrolovali sami jeho stav výživy.

 www.childrenbmi.com/cs/

Definice dětské obezity - verze pro STOB

Definice dětské obezity vůbec není tak triviální, jak se na první pohled může zdát. Obezita znamená především nadměrné zmnožení tukové tkáně. Normální, obvyklé, tedy fyziologické množství tukové tkáně u dítěte se v průběhu jeho růstu významně mění v závislosti na fázi vývoje organismu. V předškolním věku tento objem klesá, aby dosáhl svého minima někde mezi 5. a 6. rokem života. Pak objem tukové tkáně opět a výrazněji stoupá.

Existují různé metody, jak určit nebo odhadnout množství tělesného tuku. Mnohé jsou náročné, složité, nebo zatěžující pacienta třeba rentgenovým zářením. Nejjednodušší, nejdostupnější a nejlevnější je změření základních tělesných parametrů - výšky (délky) a hmotnosti. Z těchto dvou parametrů lze snadno vypočítat hodnotu indexu tělesné hmotnosti, tedy BMI (body mass index). Ukazuje se, že tento jednoduchý index poměrně s velkou přesností odpovídá tělesnému tuku a proto se BMI stal základním posuzovaným parametrem definujícím tělesnou stavbu (vztah výšky a váhy) a taky definuje obezitu.

Výpočet BMI u dospělých i dětí je stejný, podle stejného vzorce - kg/m². Zcela odlišné je však hodnocení. Jakýkoli růstový parametr má u dětí svůj vývoj s věkem a stejné je to i s BMI. U dospělých máme 2 triviální hodnoty - BMI 25 znamená nadváhu a BMI 30 obezitu. U dětí to tak nemůže být a musí se hodnotit výskyt určité hodnoty BMI v daném věku u daného pohlaví. Takže máme grafy pro kluky a holky, které ukazují tzv. percentily, které ukazují, kde se konkrétní dítě vůči ostatní populaci stejně starých nachází.

50.percentil tedy znamená průměrnou hodnotu - přesněji medián - v populaci (v tomto případě BMI). Například 85. percentil znamená, že 85% stejně starých chlapců (nebo dívek) je štíhlejších a 15% je na tom s BMI hůře. Pro názornost použiji graf ze stránek americké CDC, aby bylo zcela jasné, jak to s vývojem v průběhu dětského věku vlastně vypadá.

Graf BMI u chlapců ukazuje průběh percentilů během dětského vývoje. Zelená zóna je zdravá váha, tedy správný BMI. Žlutá ukazuje nadváhu a červená obezitu. Modré puntíky ukazují, jak se 10 letý chlapec s různými BMI zařadí do různých kategorií. Důležitější je však všimnout si, že např. hodnota BMI 19 bude u 10 letého znamenat správnou váhu, u 8 letého nadváhu a u 6 letého už obezitu!

Pokud tedy hodnota BMI odráží zhruba množství tuku, tak zřetelně vidíme, že nejnižší množství tuku mají zdravé děti mezi 5.-6. rokem věku. Proto se obezita v tomto věku velmi těžko posuzuje prostým pohledem!

Další komplikací je fakt, že existuje mnoho grafů BMI podle toho, na jaké populaci byly grafy konstruované. Existují národní grafy, tedy také i české. Bohužel naše státní úřady (SZÚ) odmítají uvolnit elektronická data tak, aby bylo možno s nimi pracovat na internetu. K mezinárodnímu porovnávání jsou určené zjednodušené grafy IOTF. Mezinárodně se hojně používají tabulky a grafy WHO 2006 nebo americké CDC 2000, které mají tradičně nejbohatší odborné zázemí a dokumentaci.

Dlouho nebylo ani ustálené, které hodnoty v grafu už považovat za nadváhu a které už za obezitu. A zase každý graf má své hodnoty percentilu pro tyto hranice. Výše uvedený graf americké CDC udává:

• nadváha = 85. percentil (v českém grafu 90.perc.)
• obezita   = 95. percentil (v českém grafu 97.perc.)

Vidíme, že určení dětské obezity není úplně jednoduché. Proto musíme být obezřetní třeba i při čtení různých srovnání výskytu dětské obezity v různých zemích. Pokud autor v médiích neudá, zda byla pro srovnání použitá stejná metodika, pak jsou takové výsledky dosti pochybné.

Ve své webové kalkulačce dětského BMI jsem použil údaje CDC 2000, protože jsou volně k dispozici. Při hodnocení českých dětí není žádný rozdíl do puberty. Od puberty kalkulačka českým dětem mírně (nevýznamně) nadržuje, tedy v českém grafu by dopadly mírně hůře.

www.childrenbmi.com