Klasifikace dětské obezity

Fenomén dětské obezity hýbe v posledních letech nejen odbornou, ale nyní už i laickou veřejností. Je to samozřejmé, protože narůstající počet obézních dětí představuje vážnou hrozbu pro blízkou budoucnost z pohledu zdravotního stavu populace. S tím přímo souvisí očekávaný významný nárůst výdajů veřejného zdravotnictví, které budou potřebné ke zvládání komplikací obezity.

Pro pediatry znamená dětská obezita velkou cílovou skupinu, které musí věnovat patřičnou pozornost. S tím souvisí diskutovaná otázka, zda máme na dětskou obezitu hledět jako na jednu homogenní skupinu, nebo potřebujme nějakou klasifikaci, která bude definovat její závažnost. A v tom případě jakou klasifikaci použijeme.

Můj názor je jednoznačné ANO pro podrobnější třídění na stupně dle závažnosti. Pokusím se shrnout své hlavní důvody.

1. Trvale přibývá odborných článků poukazujících na fakt, že závažná obezita (definována různě) je jednoznačně spojená s vyššími riziky hypertenze a metabolických poruch. O přetížení pohybového aparátu nemluvě. Je tedy logické definovat, co je "závažná" a věnovat této skupině náležitě větší pozornost.
2. I dospělá obezitologie již dlouho třídí závažnost obezity na 3 stupně (hranice BMI 30, 35 a 40) a podle tohoto principu určuje i indikace k léčbě (např. bariatrii). V pediatrii přispěl ke zpoždění nepochybně fakt větší složitosti výpočtu hranic v důsledku vývojových specifik v dětském věku.
3. Mezinárodní IOTF dětský graf byl cca v roce 2012 doplněný o křivku vyššího typu obezity aproximovaný k BMI 35. V roce 2014 byl publikovaný článek v PediatricObesity, ve kterém autoři doplnili do IOTF grafu i další křivku aproximovanou k BMI 40, tedy pro "class III" neboli morbidní obezitu. Citace ze závěru:                                                                                                                It is clinically important to classify obese children in different classes of obesity severity.
4. Plošná péče o tak velkou populaci vždy může těžit z nějaké formy stratifikace. Nakonec i český doporučený postup uvádí pojmy "mírná-střední-těžká" nebo jinde "závažnější stupeň", ovšem bez přesné definice pojmu. Je jasné, že pro dělení kompetencí mezi praktickým pediatrem, specialistou a centrem nebo pro určení rozsahu laboratorních testů, je klasifikace závažnosti dětské obezity rozhodně užitečným nástrojem.

Z uvedeného je zřejmé, že potřeba klasifikovat závažnost dětské obezity v klinické práci s pacientem je viditelná i v Česku. potřebujeme tedy jen více důslednosti a přesnosti, abychom mluvili stejnou řečí a abychom si všichni pod určitým pojmem představili totéž.

Z tohoto důvodu jsem si pro konferenci o dětské obezitě, která proběhla v listopadu 2015 v Praze, připravil posterové sdělení, ve kterém dokumentuji zmatek v definicích závažné obezity jak v zahraničních tak tuzemských zdrojích. Elegantní a praktické řešení vidím ve vyjadřování obezity podle K.M.Flegalové formou procentuálního vyjádření překročení hranice pro obezitu. Toto řešení už převzala i americká kardiologická společnost, proto jsem přesvědčený, že to je velmi perspektivní řešení. Více zde:

Prezentace - Závažná dětská obezita

Problematika závažné obezity rozhodně není okrajové téma v naší klinické praxi. Zastoupení jednotlivých stupňů obezity mohu dokumentovat na složení pacientů mé obezitologické ambulance:

Složení dětí v OB programu v Olivově léčebně v posledním roce vypadá takto:

Tato klasifikace je jednoduchá, pochopitelná, snadno vysvětlitelná. No prostě nemá chybu :-D

Které dítě je vlastně obézní?

Otázka v titulku se mnohým může jevit jako nadbytečná, triviální a nevhodná pro samostatný článek. Opak je ovšem pravdou. Z odborného medicínského pohledu je to kapitola zatím nevyřešená a s ne zcela ustálenou terminologií. Pokusím se proto o hlubší pohled na věc.

Obezitou vcelku jednotně chápeme nadměrné zmnožení tukové tkáně. Zde už vzniká první problém, tolik typický pro celou dětskou medicínu. Co je vlastně normální množství tukové tkáně u dítěte? Vývoj dítěte je od narození nerovnoměrný, má různé růstové fáze, ve kterých je například ovlivňován různými hormonálními systémy. Proto se s věkem mění i stavba a složení těla. Nemůžeme srovnávat 6 letého chlapce s 15 letým dorostencem. Relativní objem tukové tkáně po prvním roce věku klesá a mezi 5. až 6. rokem dosahuje svého minima. Od tohoto věku pak trvale stoupá až do dospělosti. Tento zvrat ve vývoji tukových zásob se v literatuře označuje jako "adiposity rebound". Jen pro názornost jak ta křivka vypadá použiji věkovou distribuci BMI indexu (viz dále) ze stránek americké CDC:

Jaké vlastně máme metody k exaktnímu měření tukové tkáně? Většinou drahé, náročné a často dítě zatěžující (rentgenologická DEXA, MRI, SONO, pokročilá bioelektrická impedance) nebo pro populační studie relativně složité měření kožních řas. Proto ani nemáme ustálené normy pro podíl tuku u dětí ve vztahu k věku. Není ani rozhodnuto, zda je vhodnější udávat procentuální podíl tuku, objem tuku, nebo nějaký index. Přesná a jednoznačná data tedy chybějí.

Pro každodenní praxi je zapotřebí jednoduchých metod. Proto se postupně hlavní metodou posuzování obezity stal index počítaný z těch nejjednodušších možných tělesných údajů - hmotnosti a výšky. BMI (body mass index) - dříve Queteletův index byl přitom popsaný svým autorem už někdy v letech 1830-1850 !! Populární název BMI se objevil pro stejný vzorec až v roce 1972. Od 80. let se na dospělé populaci potvrdilo, že lze tento index považovat za dobré měřítko obezity. Od 90. let označila Evropská skupina pro dětskou obezitu (ECOG) BMI jako vhodný nástroj i pro dětskou populaci. Nikoli jako diagnostický, ale jako skríningový - tedy pro snadný záchyt poruchy výživy a jako nástroj pro další sledování vývoje dítěte.

Zde vzniká druhý významný problém. U dospělých bylo možné vcelku snadno statisticky vztáhnout jednotlivé hodnoty BMI ke konkrétním zdravotním rizikům, které jsou s obezitou jednoznačně spojené - jako jsou cukrovka 2.typu, hypertenze, kardiovaskulární příhody, metabolické změny či ortopedické poruchy. Stačí sledovat vztah nemoc-BMI. Byly stanovené 2 jednoduché hranice - BMI 25 pro nadváhu a BMI 30 pro obezitu s prokázaným vztahem k rizikům.

U dětí však nemůžeme určitou hodnotu BMI vztáhnout ke zdravotním rizikům, protože výskyt uvedených chorob je v dětském věku vcelku minimální. Pediatrie je ve svém principu obor preventivní, snaží se nemocem předcházet. My víme, že obezita jednou ta zdravotní rizika a nemoci nepochybně přinese, ale nevíme přesně jakou úroveň BMI už máme považovat za rizikovou, kdy přesně je správné zahájit nějakou akci. Proto existuje po světě řada různých stanovených hranic ("cut off") a minimálně dva statistické přístupy.

• Prakticky všechny národní populační studie a studie WHO používají percentilové vyjádření měřené hodnoty (či zde BMI) ve vzorku populace v různém věku. Viz v úvodu uvedený graf. Například 85. percentil  udává, že daný parametr má 85% dětí stejného věku a pohlaví nižší než sledovaná osoba a 15% jej má ještě vyšší. Křivky jsou samozřejmě statisticky částečně upravené - vyhlazené.

• Jiný přístup zvolil TJ Cole v roce 2000 a jeho postup přijala mezinárodní skupina IOTF (International Obesity Task Force). Aby obešel fakt, že neznáme v dětském věku zdravotní rizika pro jednotlivé hodnoty BMI, hledal statisticky v populaci takové hodnoty, které projekcí dospějí v 18 letech k těm známým dospělým hranicím 25 a 30. Později byly doplněné křivky v dolní části grafu, tedy pro definici pásem hubenosti. Tento graf tedy neurčuje percentily v populaci, ale pouze hraniční křivky určující sledované hranice mezi jednotlivými pásmy. Tento graf je většinou používaný v mezinárodních studiích mapujících výskyt nadváhy a obezity v různých populacích. Tím je zajištěno jednotné hodnocení.

V terminologii se používají dva výrazy - nadváha (overweight) a obezita (obesity). Ani v tomto není plná shoda. Jeden přístup (Sjostrom) hodnotí obezitu jako nadměrné zmnožení tuku a nadváhu v pravém smyslu toho slova jako nadměrnou váhu vzhledem k výšce, což může být z více důvodů. Oba pojmy se tedy mohou překrývat. Druhý přístup, který je schematicky jednodušší a v používání převažuje, považuje oba pojmy za dvě samostatná pásma s určenou hranicí, odpovídající menšímu nebo většímu zmnožení tukové tkáně.

Třetím velkým problémem je stanovení percentilových hranic těchto dvou pásem. V jednotlivých studiích je to stanoveno odlišně a proto je třeba tyto hranice vždy vztahovat k použité populační studii. V celosvětově zřejmě nejpoužívanějších tabulkách americké CDC 2000 jsou hranice 85. a 95. percentil. Tabulky WHO používají 85. a 97. percentil. Národní české grafy z roku 2001 udávají hranice 90. a 97. percentil. Národní německé mají rovněž 90. a 97. percentil. Národní britské používají 91. a 98. percentil. Již z tohoto přehledu je jasné, že mezinárodní srovnávání výskytu nadváhy či obezity je třeba posuzovat vždy obezřetně a soustředit se na to, zda byla použitá jednotná metrika, jinak to nedává smysl. Tento fakt se ovšem čtenář mnohdy v článku nedozví. Právě účel mezinárodních srovnávání byl hlavním popudem k vytvoření výše uvedených IOTF grafů a tabulek.

Posledním velkým problémem je sběr dat pro referenční grafy, které chceme používat. Vždy jde o nějakou dětskou populaci ve statisticky potřebném množství, z určité doby a určité lokality. Více homogenní a přesnější jsou národní hodnoty. V Česku máme historicky velmi dobře vedený pravidelný sběr dat, byť ten poslední z roku 2011 se z finančních důvodů neuskutečnil. Typickým českým neduhem je však malá schopnost prezentace výsledku a doplnění o další podpůrné texty, analýzy a pomůcky pro praktické využití. Máme tedy grafy, do kterých můžeme kreslit, ale chybí volně dostupné moderní prostředky pro digitální zpracování pro elektronická média. Aspoň jsem je tedy neobjevil. Naopak tradičně vynikající servis pro uživatele a navíc volně dostupný poskytuje americká CDC. Vychází sice z americké populace, ale pro praktickou práci mi připadá i v Česku jako nejvýhodnější. Mezinárodní studie WHO i IOTF vycházejí z průřezové studie několika populací po celém světě (obě shodně ze 6, ovšem různých zemí). Výhodou je jistá univerzálnost výsledků, kritizovanou nevýhodou je fakt, že zahrnují rasově velmi odlišné populace - data jsou euroamerická, asijská i africká. Zatím nebylo rozhodnuto, která data by měla být považována za optimální. Rozdíly nejsou jistě fatální, ale je třeba mít na paměti, že existují velmi rozdílné metriky a že je vše trochu relativní.

V souvislosti s globálně narůstající obezitou musí nutně napadnout otázka, co máme považovat za normální? Je somaticky normální Homo sapiens roku 2014, 1950, 1900 nebo nějaký jiný?? Trochu filosofická otázka. Protože vím, co znamená percentilová definice pojmu obezita u dětí, tak mi bylo dlouho záhadou, jak je možno tvrdit, že podíl obézních dětí vyjádřeno v procentech v populaci narůstá. Vždyť 5% je stejných dnes jako před 20 lety (pokud vezmu definici 95. percentilu). Vysvětlení je v nové konstrukci normativů, čemuž jsem dlouho nevěřil. Dříve odpovídala zveřejňovaná růstová data těm skutečně naměřeným v populaci. Nyní však už všichni filtrují data tak, aby se omezil vliv epidemie obezity. Proto česká data z roku 2001 používají (minimálně zčásti) měření z roku 1991. Americké grafy CDC 2000 vycházejí z více populačních studií NHES a NHANES od 60. let s tím, že vyloučili hmotnostní data dětí nad 6 let z let 1988-1994. Pro sebe si tento postup vysvětluji tak, že jsme fenotypovou normu zafixovali na stavu někde kolem roku 1980. Jistě logické, ale jak dlouho udržitelné?

Dětská nadváha a obezita je jednak problém individuální a jednak celospolečenský. Vždyť se předpokládá, že v roce 2040 bude mít obrovské dopady v dospělé populaci - od snížené pracovní schopnosti, přes obrovské finanční výdaje na zdravotnictví až po reálnou hrozbu zkracování lidského života.

Řešení dětská obezita má, rodiče mohu odkázat na své webové stránky www.detskaobezita.cz, kde nabízím konkrétní pomoc.

Očkování a autismus

Protože můj blog má více čtenářů než moje stránky o autismu, proto jsem se rozhodl uvést i zde svůj text na výše uvedené téma.

V poslední době se stále množí útoky proti očkování. Mezi mnoha demagogickými údaji se pravidelně objevuje obvinění, že je očkování zodpovědné kromě jiného za rozvoj autismu. Myslím, že podobná hloupá tvrzení poškozují především rodiče autistických dětí. Vedle těžkého údělu starosti o takové dítě je těmto rodičům ještě podsunuta pochybnost, zda vlastně za stav svého dítěte nenesou spoluodpovědnost tím, že s očkováním souhlasili, resp. jej připustili. Nevím, zda si toto šiřitelé podobných poplašných zpráv vůbec uvědomují a nakonec i pochybuji, že by jim tento dopad vůbec vadil. Proto se pokusím poskytnout odborné informace.

Několik desítek let medicínských zkušeností mi umožňuje poměrně přesně vybírat z nepřeberného množství dostupných lékařských informací. Absolutní pravdy samozřejmě neexistují, ale znám zdroje a instituce, které lze považovat za důvěryhodné, protože mají za sebou určitou historii, renomé, dlouhodobé výsledky a známý způsob práce. Mezi jednu z vůbec nejlépe pracujících obřích organizací s ohromnými výsledky osobně považuji americkou CDC - Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí. Jde o federální agenturu určenou k ochraně veřejného zdraví a podpoře předcházení nemocem. Množství stále aktualizovaných odborných názorů specializovaných týmů vycházejících z analýz tzv. medicíny založené na důkazech je pro mne rozhodujícím argumentem.

Dovolím si proto nabídnout doslovný překlad aktuálních článků za stránek CDC.

Bezpečnost vakcín - obavy ohledně autismu (CDC, březen 2013)

Jakožto vedoucí agentura veřejného zdraví v zemi, se CDC cítí být zavázána k ochraně zdraví všech Američanů - včetně kojenců, dětí a dorostenců. CDC sdílí s rodiči a mnoha dalšími obavy ohledně počtu dětí s poruchami autistického spektra (ASD). Věnujeme se tomu, abychom porozuměli příčinám autismu, tomu jak mu lze předcházet, tomu jak může být co nejdříve rozpoznán a léčen.

Z posledních údajů monitorovacího systému CDC pro autismus vyplývá, že zhruba 1 z 88 dětí trpí ASD. Tento odhad je vyšší než odhady z časných 90. let. V průběhu let vyslovili někteří lidé obavu, zda nemůže být autismus spojený s vakcínami, které děti dostávají. Jedna ze složek vakcín, která byla speciálně studována byl thimerosal, který se dříve přidával jako konzervans do mnoha užívaných dětských vakcín. V roce 2001 byl thimerosal odstraněný nebo redukovaný na stopová množství ve všech dětských vakcínách kromě jednoho typu chřipkové vakcíny. V chřipkových vakcínách jsou dostupné varianty bez thimerosalu. Důkazy z několika studií, které vyšetřovaly trendy v používání vakcín a změny ve frekvenci výskytu autismu, nepotvrdily žádný vztah mezi thimerosalem a autismem. Také přehled vědeckých prací zpracovaný (americkým) Medicínským institutem (Institute of Medicine, IOM) vedl k závěru že: “důkazy podporují odmítnutí příčinné souvislosti mezi vakcínami obsahujícím thimerosal a autismem”. CDC podporuje závěry IOM v tom, že není žádný vztah mezi vakcínami obsahujícími thimerosal a výskytem autismu u dětí.

IOM provedl rovněž v nedávné době pečlivý přehled lékařských a vědeckých důkazů ve vztahu vakcín a jistých událostí, které mohou být pozorovány po očkování. V srpnu 2011 IOM uvolnil zprávu o 8 vakcínách podávaných dětem a dospělým, která potvrzuje, že jsou vakcíny všeobecně bezpečné a závažné nežádoucí účinky po těchto vakcínách jsou vzácné.

CDC považuje autismus za urgentní zdravotní problém a podporuje rozsáhlý výzkum jako naši naději na pochopení příčin autismu a dalších vývojových poruch. Ve spolupráci s vládou, výzkumnými centry a veřejností se CDC zaměřuje na 3 oblasti:

• porozumět frekvenci a trendům vývoje ASD
• podpora výzkumu příčin a efektivní léčby
• zlepšení časného záchytu a stanovení diagnozy, tak aby bylo možno děti léčit co nejdříve

Vakcíny nejsou spojené s rizikem vzniku autismu (CDC, březen 2013)

V březnu 2013 byla v Journal of Pediatrics publikována nová studie prošetřující obavy rodičů z “příliš mnoha vakcín podaných příliš brzy”. Připojuje se k závěrům obsáhlé revize provedené Medicínským Institutem (IOM) v roce 2004, tvrdícím, že nejsou příčinné vztahy mezi jednotlivými vakcínami a autismem. Výsledky poskytují relevantní údaje pro běžné schema vakcinace dětí.

Studie sleduje množství antigenů podaných vakcínou v jednom vakcinačním dnu a množství vakcinačních antigenů celkově podaných v prvních dvou letech života a nenalezla žádnou vazbu na rozvoj ASD u dětí. Antigeny jsou látky ve vakcínách, které způsobují, že imunitní systém produkuje protilátky, které pak bojují proti nemoci.

Vědci sesbírali data ze 3 organizací od 256 dětí s ASD a porovnali se 752 dětmi bez ASD.
Hlavní nálezy této studie:

• celkový počet podaných vakcinačních antigenů byl stejný u skupiny dětí s ASD a dětí bez ASD
• děti s ASD s regresí vývoje (ztráta vývojových dovedností v průběhu druhého roku života) neobdržely vyšší celkový objem vakcinačních antigenů ve srovnání s dětmi bez ASD s regresí vývoje
• množství vakcinačních antigenů se v posledních letech snížilo. Ačkoli rutinní dětské vakcinační schema v roce 2013 (v USA) zahrnuje více vakcín než schema v pozdních 90.letech, je maximální počet vakcinačních antigenů, kterým je dítě do 2 let exponováno v roce 2013 celkem 315, ve srovnání s několika tisíci v 90. letech. Toto je dáno změnami vakcín. Například starší celobuněčná vakcína proti pertussi (černému kašli) vedla organismus k produkci cca 3000 různých protilátek, zatím co novější acelulární vakcíny vedou k produkci 6 nebo méně odlišných protilátek. (více ještě v závěru textu)

Dětský imunitní systém je připravený reagovat na obrovské množství imunologických podnětů, od okamžiku porodu je dítě vystaveno stovkám virů a nepočítaně dalších antigenů, které nemají souvislost s očkováním. Tato studie dokládá, že ASD není spojeno s imunologickou stimulací vakcínami v prvních 2 letech života.

Rodiče očekávají, že vakcíny podávané jejich dětem jsou bezpečné a efektivní. CDC - spolu s dalšími federálními úřady - je zavázáno k zjišťování bezpečnosti vakcín prostřednictvím přísných před-licenčních testů a po-licenčním sledováním.

Výňatky z uvedené studie v Journal of Pediatrics (březen 2013)

Původní obavy, že vakcíny mohou způsobovat autismus se vztahovaly na MMR vakcínu (spalničky, příušnice, zarděnky) a vakcíny obsahující thimerosal. V roce 2004 došel Institute of Medicine po rozsáhlém šetření k závěru, že dostupné důkazy podporují odmítnutí možného příčinného vztahu mezi tímto typem vakcín a autismem. Nicméně obavy (rodičů) o možné vazbě mezi vakcínami a autismem přetrvávají, v poslední době se koncentrují na počet vakcín, který se podává kojencům a malým dětem. Nedávný průzkum odhalil, že největší obava rodičů ohledně vakcín se týká velkého počtu vakcín podaných v prvních 2 letech života, podání mnoha vakcín v průběhu jedné návštěvy u lékaře a možné vazby na poruchy učení včetně autismu. Všechny výše uvedené obavy se objevily u 30-36% všech respondentů ve studii a u 55-90% rodičů, kteří měli dítě před plánovanou aplikací některé vakcíny z doporučovaného schematu. Jiná nedávná studie zjistila, že více než 10% rodičů malých dětí odmítá, nebo opožďuje očkování s přesvědčením, že opoždění vakcinace je bezpečnější než postup podle doporučeného očkovacího schematu dle CDC.

Proto se autoři studie věnovali nejen vazbě na autismus, ale i pohledu zatížení objemem antigenních složek za celé 2 roky a při jedné návštěvě. Výsledky jsem popsal výše, zde už jen uvedu velmi zajímavou tabulku antigenní zátěže podle jednotlivých vakcín.




Nepochybně nejzajímavější je položka u DTP a DTaP. DTP je celobuněčná vakcína - “stará dobrá trojvakcína DITEPE”. Mnoho odpíračů očkování často udává, že ta původní očkování proti závažným nemocem (které sami v dětství téměř ve 100% dostali) jsou ještě v pořádku, ale brojí hlavně proti těm novějším. Dnes se už používají výhradně acelulární vakcíny, tedy typ DTaP. Zde vidíme, jak výrazně menší je zátěž moderních vakcín. A to zde ještě není údaj o vakcíně proti pravým neštovicím (která rovněž byla podle stejných kruhů ještě akceptovatelná), tam by skoro nestačil řádek.

Takže ono jde často jen o klasický generační problém - za mého dětství to bylo všechno lepší, i ty vakcíny byly nějak pořádnější (a taky české!). Nakonec - vždyť jsem to přežil a poruchu učení bych si sám sobě rozhodně přiřknout nechtěl, že?

Autismus je nepochybně veliký problém a je na místě se zabývat všemi možnými příčinami, které mohou mít vliv na jeho zvýšený výskyt. Podezírat musíme samozřejmě všechny změny v životním prostředí i medicínské postupy, zvláště ty, které narušují integritu dětského organismu, tedy nepochybně i očkování. Nemůžeme však opustit principy racionality a vědeckého zkoumání. Na podkladě podezření je tedy třeba stanovit hypotézu a tu vědeckými metodami zkoumat. Postup, kdy i někteří moji kolegové chtějí na sebe strhnout mediální pozornost šířením vlastních domněnek a nepodložených tvrzení, je naopak velmi škodlivý - autistům nijak nepomůže a způsobí problémy nové. Suchá odborná fakta se bohužel v médiích šíří jen obtížně, pokud vůbec.

Fakta jsou tedy taková, že dosud proběhlé studie žádnou souvislost mezi očkováním a autismem neobjevily.