Úsvit telemedicíny?

Říká se, že "všechno zlé pro něco dobré". Využijme současnou nepříjemnou epidemiologickou situaci k rozvoji nových moderních forem lékařské péče.

Pandemie nového koronaviru, způsobující onemocnění COVID-19, vtrhla do moderní globalizované společnosti jako uragán. Přestože epidemiologové příchod nějaké (spíše chřipkové) pandemie očekávali, tak vidíme v přímém přenosu, že státy na podobnou situaci vůbec nebyly připravené. Což samozřejmě platí i o nás.

Rozsáhlá karanténní opatření vyvolávají potřebu rychlé adaptace na novou situaci. Ve zdravotnictví se rychle hledají možnosti, jak i při omezeném sociálním kontaktu zajistit aspoň základní péči. Obracíme oči po právu k elektronickému zdravotnictví, které zatím státní správa zaváděla nedostatečně a chaoticky. Jednou z nových možností jsou nesporně videokonzultace přes internet.

Zřejmě první českou firmou, která začala na tomto poli intenzívně pracovat je VideoDoktor.cz. Mám již své první zkušenosti a je to určitě výborné řešení, které se navíc rychle rozvíjí. Abych usnadnil náš vzájemný kontakt s pacienty, tak si dovolím vypsat základní poznámky, jak se předem na videokonzultaci dobře připravit.

1. Po obdržení pozvánky od lékaře se včas a v klidu zaregistrujte na stránce www.videodoktor.cz
2. Registraci udělejte na stolním počítači nebo notebooku v prohlížeči Chrome nebo Firefox. Jiné prohlížeče systém nyní nepodporuje. Samotnou registraci lze provést i z chytrého telefonu. 
3. Videohovor NELZE v tuto chvíli provozovat na chytrých telefonech!
4. Buďte na videohovor připraveni včas u počítače, časové okno na připojení se otevírá 1 minutu před časem pozvánky. Měli bychom se propojit co nejdříve, abychom neplýtvali časem.
5. U některých pacientů byste měli mít dopředu připravené požadované údaje - např. váhu a výšku u pacientů obezitologické ambulance (více viz moje stránky www.detskaobezita.cz)
6. Tato služba funguje oboustranně, tedy i registrovaní pacienti mohou zaslat svůj požadavek na konzultaci svému lékaři, pokud je tento lékař ve službě VideoDoktor registrovaný.

Koronavirus - opomíjené souvislosti

Pandemie nového koronaviru dostává do varu celý svět, je spojená se strachem a proto ve veřejném prostoru dominují emoce nad rozumem. Situace se mění téměř každý den, proto musím své poznámky datovat dnešním dnem, tedy 8.3.2020.

Jsme zahlcováni mnoha údaji, ale postrádám zasazování hrozivě vypadajících čísel do souvislostí.

• jakékoli počty nakažených a zemřelých je třeba dávat do souvislosti s populací, ke které se vztahují, počtům provedených testů a u koronaviru zvláště pak k věkovému složení sledovaných pacientů
• je třeba si uvědomit zdánlivě jednoduchou úvahu - kdo netestuje, ten "nemá" nakažené
• Jižní Korea (5x více obyvatel proti ČR) dělá denně cca 10 000 testů na virus! Já docela pochybuji, že takové množství má ČR vůbec k dispozici - což odvozuji z praktické nedostupnosti testování)
• stále sledujeme na první pohled hrůzostrašná čísla zemřelých zvláště v Itálii, kterých bývá 30-40 osob denně. Už ale nikdo neudává, že v oné Itálii zemře ročně 630 000 obyvatel, tedy 1726 lidí denně v průměru a tedy v tomto chřipkovém období jistě i více. Vychází mi tedy navýšení celkové úmrtnosti o 1-2%. V zasažených lokalitách to bude jistě vyšší procento, což není zanedbatelné, ale ani na paniku.
• chřipka je každoročně i v tuto chvíli stále nejnebezpečnější a přitom preventabilní infekce. Je pravdou, že individuální riziko úmrtí je u chřipky zdá se 10x nižší než u koronaviru, ale díky masívnímu rozšíření (10-20%) populace způsobuje vysoký počet úmrtí - 1000-2000 zemřelých ročně. Přesto se Češi odmítají chránit očkováním.

Před 2 dny náš stát mocenským aktem uzavřel do karantény asi 16 000 lidí vracejících se z celé Itálie. Dnes uzavřela Itálie 16 miliónů svých občanů svého průmyslového území. S oběma akty se nemohu smířit a myslím, že roztáčejí další spirálu strachu. Tato opatření nemohou zastavit šíření koronaviru, jen zpomalit. Což může být efektivní na počátku epidemie, kdy se získá čas na organizaci a přípravu na horší dny. Ten čas jsme už podle mého měli.

WHO k tomu má následující rozumné stanovisko:

WHO continues to advise against the application of travel or trade restrictions to countries experiencing COVID-19 outbreaks.

In general, evidence shows that restricting the movement of people and goods during public health emergencies is ineffective in most situations and may divert resources from other interventions. Furthermore, restrictions may interrupt needed aid and technical support, may disrupt businesses, and may have negative social and economic effects on the affected countries.

Travel measures that significantly interfere with international traffic may only be justified at the beginning of an outbreak, as they may allow countries to gain time, even if only a few days, to rapidly implement effective preparedness measures. Such restrictions must be based on a careful risk assessment, be proportionate to the public health risk, be short in duration, and be reconsidered regularly as the situation evolves.

Travel bans to affected areas or denial of entry to passengers coming from affected areas are usually not effective in preventing the importation of cases but may have a significant economic and social impact.
Ve zkratce: WHO je proti omezením cestování, protože bývají většinou neefektivní a přinášejí sociální a ekonomické ztráty a odklánějí peníze od potřebných kroků. Lze je zvažovat na krátkou dobu v počátku epidemie, aby se získal čas na organizační přípravy na budoucí epidemii.

Stejné je to s preventivním uzavíráním škol. Zkušenosti z USA z pandemie 2009 jsou takové, že efekt nebyl takový, jak se očekávalo, protože se děti stýkaly mimo školu. Negativní dopad byl hlavně na sociálně slabé skupiny - školní strava je pro mnohé jediný kvalitní příjem jídla, rodiče ztrácejí příjem a někteří i práci.

Koronavirus má výrazně věkově specifické dopady. Děti jsou z neznámých důvodů prakticky ochráněné. Mohou onemocnět a mohou šířit infekci, ale dosud nezemřelo žádné dítě do 9 let. Což je velkém rozporu s chřipkou, která úmrtí dětí způsobuje (v USA k dnešnímu datu 136 dětských úmrtí na chřipku). 

______________________________________________________________________________

Takže co mi na současném českém přístupu vadí? 

Co dělat kromě spektakulárních mediálních prohlášení?

1. Zdravotníci se nemohou chránit i kdyby chtěli. Chybějí respirátory. Na našem oddělení je několik kusů - spíše na ukázku. Kdy budou k dispozici?
2. Není prakticky možnost COVID vyšetřovat. Je to možné jen v krajském městě. Na oddělení přijímáme zápaly plic (jako obvykle touto dobou), ale vyšetření prakticky není k dispozici (museli bychom pacienta naložit a odvézt na výtěr krku do krajského města a zpět). Zatím nám může pomáhat geografické kritérium (Itálie), ale za 2 týdny to bude všude okolo a také v ČR a tak brzy nastane stav, kdy se lékaři budou muset rozhodovat jen podle klinických projevů a tedy bychom měli vyšetřovat spousty respiračně nemocných (nebo vše posílat na kraje?). Mimochodem pošleme za pár dnů do karantény také všechny příchozí z Německa? Takže kdy bude široká možnost diagnostiky, pokud vůbec někdy?
3. Nejohroženější skupinou jsou jasně senioři. Plánuje se, že jim stát zajistí nákupy základních potravin, aby nemuseli do front v obchodech? Stejně tak posílení domácí péče, aby nemuseli se vším do ordinací? To by byla faktická ochrana. Dočkáme se?

"Když má člověk strach, přestává uvažovat."

Paul Henry Dietrich Holbach

(německo - francouzský osvícenec)

Koronavirus a respiračně chronicky nemocné děti

Terminologie:

SARS-CoV-2      nový typ koronaviru, který se rozšířil z Číny
COVID-19          název nemoci způsobený tímto virem
_________________________________________________________________________________

Po celou dobu mé kariéry trpím speciální náklonností k pacientům s cystickou fibrózou, několik těchto dětí jsem ošetřoval a mám s nimi nadstandardní vztah. Proto jsem i členem uzavřené facebookové skupiny pro CF pacienty a sleduji jejich pochopitelné obavy z nové epidemie.

V dnešní informační záplavě si bohužel většina lidí neumí filtrovat to podstatné a obyvatelstvo propadá panice a dělá věci, které jim ani nikdo nedoporučuje - skupují potraviny, které by normálně ani nejedli a vykoupili všechny roušky, které je proti virům v zásadě ani neochrání. Roušky pak chybí tam, kde mají smysl.

Pro CF komunitu jsem zpracoval svůj stručný aktuální pohled na dnešní situaci (28.2.2020) a protože by text mohl být užitečný i dalším pacientům trpícím chronickým plicním onemocněním nebo jejich lékařům, tak jsem jej chtěl plně zveřejnit.

Coronavirus a CF.

Jako lékaře mne samozřejmě zajímají informace okolo koronaviru a chápu, že CF komunita je zneklidněná. Nepropadejme však panice, která - zdá se - opět ovládla český národ.

Pokusím se zasadit informace do širších souvislostí.

1. každoroční úmrtí ve světě: chřipka 300-600 000, spalničky 140 000, meningokok 135 000, vzteklina 55 000, současný COVID-19 cca 3 000, SARS 800.

2. V Česku každý rok onemocní chřipkou cca 1-2 mil. lidí a zemře cca 1-2000 osob včetně dětí, COVID-19 zatím nemá ani nemocného pacienta.

3. Současný SARS-CoV-2 není běžný cirkulující koronavirus, ale jeho podstatně agresivnější verze. Má určitě potenciál šířit se jako chřipka.

4. COVID-19 má příznaky neodlišitelné od chřipky, podobně způsobuje v těžkých formách napadení plic.

5. Ano, pro CF pacienty je každá respirační bakterie nebo virus podstatně nebezpečnější než pro zdravou populaci, tedy to platí i pro současný virus.

6. Ano, smrtnost infekce současným koronavirem je zatím 10x větší než u chřipky. Odhady se budou dále upřesňovat.

7. Ale SARS-CoV-2 podle dosavadního průběhu je nebezpečný téměř výhradně pro seniorskou populaci. Děti a mladé osoby jsou v nejnižším riziku.

8. Můj názor je, že současná epidemie zasáhne i Česko v plné síle, tomu se prostě nevyhneme, bude to trvat měsíce. S tím se musíme smířit. V tuto chvíli se v podstatě nic neděje, ale musíme být ostražití.

                      ---------------------------------------------------------------------------

Jaké vidím doporučení pro CF pacienty?

• nepodléhejte panice a uklidňujte své okolí
• dodržujte pečlivěji než jindy hygienická doporučení (viz text dole)
• neomezujte své děti ve školní docházce - museli byste je vyřadit na několik měsíců (můj odhad) - toto opatření bych zvažoval, až by se objevil první případ prokázaného onemocnění nejspíše personálu školy

Čekají nás horké týdny, ale zůstaňte nad věcí a vězte, že pro lidi pod 50 let jsou rizika srovnatelná s chřipkou.

_______________________________________________________________________________

Základní hygienická pravidla pro každý den pro CF pacienty

Hlavní zdroj - doporučené postupy CF Foundation

1. Především v době epidemií se vyhýbejte velkému nahloučení osob.
2. Dodržujte vzdálenost 2 metrů od nemocného člověka nebo jiného CF pacienta (pravidlo 6 stop). Jde o vzdálenost, která omezí přenos kapénkami (kašel, kýchání). Nemá však vliv na přenos aerosolu malých částeček.
3. Ve zdravotnickém zařízení používejte chirurgickou roušku.
4. Omezujte přenos kontaktem - nepodávat ruku, neobjímat se, nelíbat. Omezte dotyky rukou v obličeji - ústa, nos, oči! Omezujte dotýkání se cizích věcí (mobily, klávesnice, madla, kliky ...). Otírejte dezinfekčními ubrousky vlastní předměty, kterých se často dotýkáte - klávesnice, mobil apod.
5. Často a pečlivě si myjte ruce antimikrobiálním mýdlem nebo používejte alkoholové dezinfekce. Požadujte i po ostatních členech domácnosti.
• rozhodně vždy před přípravou jídla, před jídlem, před inhalací
• vždy po WC, kašli, po inhalaci
6. Zakrývejte svůj kašel - do kapesníku event. do svého předloktí.
7. Dezinfikujte svůj inhalátor po každém použití.
8. Nesdílejte předměty přicházejí do kontaktu se slinami - příbory, lahve k pití, kartáčky ...
9. Omezujte kontakt s prachem a hlínou (zahradničení).
10. Dodržujte doporučené vakcinační postupy (chřipka, pneumokok aj.)

Krátký rozhovor o dětské obezitě

(Nezkrácená verze pro web uLékaře.cz - již z roku 2015)

Co kromě negativního vlivu rodičů nejvíce přispívá k alarmujícímu nárůstu dětské obezity?

Principiálně je všeobecný nárůst obezity včetně dětské dán tím, že jsme geneticky vybavení spíše pro zadržování a "konzervování" energie, což bylo pro vývoj lidského rodu naprosto nezbytné. V posledních desítkách let však žijí lidé v bohatších částech světa v tzv. obezitogenním prostředí, tedy prostředí, které k obezitě přímo vybízí. Je tím myšlený faktický nadbytek potravy, jejíž získání je navíc proti minulosti prakticky bezpracné (myslím fyzickým úsilím) a technologický vývoj, který sice splňuje naše představy pohodlného života, ale současně nás téměř zbavil našeho nejpřirozenějšího pohybu, tedy chůze. Ale zpátky k Vaší otázce - obecně jde jednoznačně o nesprávné stravovací návyky a výrazný pokles pohybových aktivit dnešních dětí.

Rodina má samozřejmě zcela zásadní roli v tom, zda je ochotna a schopna své děti naučit, jak se v tomto relativně novém prostředí pohybovat a jak se rozumově správně vypořádat s nástrahami moderní doby.

Kdy je s hubnutím dítěte nejlépe začít (čekat, až nastoupí do školy nebo už ve školce?) a jak dlouho v průměru celý proces trvá?

Jelikož prevence v tomto případě přináší výrazně lepší výsledky než léčba, tak je třeba zdůraznit, že prevence se týká už zdravotního stavu matky před těhotenstvím, samozřejmě průběhu těhotenství a výživy po porodu a v prvních letech života. Pokud je zjevné, že se dítě dostalo do pásma nadváhy či přímo obezity, pak je třeba s léčbou - tedy nápravou životního stylu rodiny - začít ihned, tedy hluboko v předškolním věku. Čekat na školní věk či dokonce "zda z toho nevyroste" je zcela zásadní chybou. Protože procesem je myšlený tzv. zdravý životní styl, tak je to možno označit za celoživotní úsilí.

Lze se vůbec obezity zbavit navždy nebo pro jedince, kteří se z ní v dětství dostanou, zůstává strašákem i v dospělosti?

Zbavit se obezity navždy - to je příliš optimistický názor. Není to jako vyléčit se z angíny. Vždy je možno se zlepšit ve stupni obezity, je možno se dopracovat k nadváze nebo z nadváhy do správné váhy, ale představa, že se např. 14-leté dítě dopracuje z obezity III. stupně do normální váhy je velmi nereálná. Šance na úspěch je vždy podstatně vyšší u rodiny předškoláka, která to vše vzala vážně, než u silně obézního dorostence. Pokud někdo najde v sobě dost motivace ke zvládnutí obezity v dětském věku, pak má dobrou šanci vydržet i v dospělosti, ale strašákem - jak píšete - to bude asi vždycky. Proto také jsou vždy úspěšnější koncepty preventivní na úrovní státní či komunitní politiky s podporou zdravého stylu mládeže jak v oblasti zdravého stravování, tak možností pro aktivní využívání volného času.

Opravdu poznáme předškoláka s nadváhou?

Text byl publikován na portálu Poradce ředitelky MŠ - https://poradcems.cz/

____________________________________________________________________________

V minulém článku Obezita a předškoláci jsem vyzdvihl předškolní období jako velmi významný úsek vývoje dítěte i z pohledu rozvoje obezity. Jak vlastně máme poznat, že má dítě nadváhu, nebo snad už obezitu? Právě v předškolním věku to vůbec není tak triviální, jak by se mohlo na první pohled zdát. Dopředu prozradím - prostým pohledem to, kromě do očí bijících případů, prostě nepoznáme.

Nejdřív bude vhodné přiblížit terminologii a definici. Pokud se budeme soustředit na váhová pásma od průměru směrem nahoru, pak rozlišujeme normální, tedy zdravou váhu, potom nadváhu a nad ní obezitu. Pásmo obezity je vhodné dále rozdělit do 3 stupňů závažnosti, protože závažnější obezita je vždy spojená s vyššími riziky budoucích zdravotních komplikací. Terminologii někdy bohužel narušuje fakt, že někteří autoři používají výraz “nadváha”, zřejmě ve snaze vyhnout se stigmatizujícímu “obezita”, pro všechny případy nad zdravou váhou, tedy i pro extrémní obezitu. Je to však špatně a i v rozporu s definicí, jak je uvedeno dále.

Obezita je název odvozený z latinského obesus, což lze jedním z významů přeložit jako tučný. Podle definice znamená nadměrné hromadění tělesného tuku nad normální množství. Hlavní potíž pro určení obezity u dítěte je v tom, že normální, obvyklé, tedy fyziologické množství tukové tkáně se v průběhu růstu dítěte významně mění v závislosti na fázi vývoje organismu. V předškolním věku tento objem klesá, aby dosáhl svého minima někde mezi 5. a 6. rokem života. Pak objem tukové tkáně opět a výrazněji stoupá. Zjednodušená poučka říká, že dítěti v 5 letech mají být vidět žebra.

Jak se však zjistí větší než normální množství tukové tkáně? Existují různé metody, jak určit nebo odhadnout množství tělesného tuku. Většinou jsou náročné, vyžadují nákladné přístroje, nebo zatěžují pacienta rentgenovým zářením. Proto jsou vhodné pro výzkumné účely, ale nikoli pro běžný život. Nejjednodušší, nejdostupnější a nejlevnější je změření základních tělesných parametrů - výšky a hmotnosti. Z těchto dvou parametrů lze snadno vypočítat hodnotu indexu tělesné hmotnosti, tedy BMI (body mass index). Ukazuje se, že tento jednoduchý index poměrně s velkou přesností odpovídá hodnotám tělesnému tuku získaným přesnějšími přístrojovými metodami. Proto se BMI i u dětí stal základním posuzovaným parametrem definujícím tělesnou stavbu (vztah výšky a váhy) a taky definuje obezitu.

Výpočet BMI u dospělých i dětí je stejný, podle stejného vzorce - kg/m2. Zcela odlišné je však hodnocení. Jakýkoli růstový parametr má u dětí svůj vývoj s věkem a stejné je to i s BMI. U dospělých máme 2 jednoduché hodnoty - BMI 25 znamená nadváhu a BMI 30 obezitu. U dětí to tak nemůže být a proto se vždy musí posuzovat hodnota BMI ve vztahu k danému věku u daného pohlaví. Proto lze u dětí hodnotit BMI pouze pomocí grafu, případně matematickým výpočtem tzv. percentilu. Máme k dispozici tzv. percentilové grafy pro kluky a holky, které ukazují, kde se konkrétní dítě vůči ostatní populaci stejně starých nachází.

Existuje celá řada BMI grafů, národních i mezinárodních. Nadváha i obezita je definována vždy určitým percentilem, tedy hranicí v grafu. Hodnota hraničního percentilu je však pro každý graf trochu jiná, protože vychází z měření na jiné populaci. V Česku se z různých důvodů používají grafy české nebo mezinárodní WHO nebo americké CDC. Pro názornost si dovolím použít velmi instruktivní graf BMI pro chlapce od americké CDC. 

Průměrná hodnota populace je daná prostředním, tedy 50. percentilem, zelená zóna je zdravá váha, žlutá nadváha a červená obezita. Vidíme, že v grafu CDC jsou hranice na 85. a 95. percentilu. Tvar grafu BMI v podstatě kopíruje množství tukové tkáně a tedy zde jasně vidíme, že nejnižší množství tuku mají zdravé děti mezi 5. a 6. rokem věku, jak bylo zmíněno už výše. Proto se obezita v tomto věku tak těžko posuzuje prostým pohledem, protože máme podvědomě zafixován spíše vzhled mladších nebo starších dětí.

České grafy zveřejněné např. ve Zdravotním a očkovacím průkazu dítěte mají hranice pro nadváhu na 90. percentilu a pro obezitu na 97. percentilu. Je tedy nutné k hodnocení používat vždy jednotnou metodiku.

K čemu to všechno má sloužit? Proč je stanovení BMI v tomto věku tak důležité? Předškolní dítě se nám vůbec nemusí jevit jako zjevně otylé, ale přesto pokud v grafu BMI je v pásmu nadváhy nebo dokonce obezity, tak je jasné, že něco v jeho stravovacích nebo pohybových zvyklostech je špatně. Navíc si můžeme být u většiny dětí jistí, že jeho další vývoj bude probíhat ve stejném růstovém kanálu a s velkou pravděpodobností také to, že jeho křivka bude spíše ještě strmější a tedy, že bez aktivního zásahu se bude stav obezity zhoršovat. Později, v době, kdy obezitu budou vidět už všichni, tak už bude promarněný věk, ve kterém lze s úspěchem do vývoje zasáhnout, tím spíše, že je vždy třeba “léčit” životní styl celé rodiny.

Na závěr si dovolím jednoduché shrnutí:

• pro zdraví dětí je časný záchyt nadváhy či obezity v předškolním věku klíčový
• k záchytu stačí jednoduché změření výšky a hmotnosti s výpočtem BMI
• ke zhodnocení BMI lze použít jakýkoli z dostupných grafů (CZ, WHO, CDC)
• lze rovněž použít jednoduchou českou kalkulačku na webu www.childrenbmi.com
• po vzoru vyspělých států by bylo vhodné zavést pravidelná měření ve školkách