Klíšťová encephalitida - očkování

V tuto chvíli chci jen nabídnout článek upozorňující na nebezpečí klíšťové encephalitidy. Varovné je zvláště srovnání ČR s Rakouskem, které patří rovněž mezi hlavní ohniska výskytu. Tabulka jasně odráží vztah českých a rakouských občanů k péči o vlastní zdraví.

V ČR je jen velmi málo oblastí, kde je riziko výskytu nízké. Hezká interaktivní mapka ČR i velmi podrobný rozbor k tomuto očkování je zde.

Očkovat je možno od 1 roku a kdykoli v průběhu roku. Nyní je nejvyšší čas. Jedinou významnou zábranou očkování (kontraindikací) může být těžká alergická reakce na vaječný bílek.

Charta práv dětí v nemocnici

1. Děti mají být do nemocnice přijímány jen tehdy, pokud péče, kterou vyžadují, nemůže být stejně dobře poskytnuta v domácím ošetřování nebo při ambulantním docházení.
   
2. Děti v nemocnici mají mít právo na neustálý kontakt se svými rodiči a sourozenci. Tam, kde je to možné, mělo by se rodičům dostat pomoci a povzbuzení k tomu, aby s dítětem v nemocnici zůstali. Aby se na péči o své dítě mohli podílet, měli by rodiče být plně informováni o chodu oddělení a povzbuzováni k aktivní účasti na něm.
   
3. Děti a/nebo jejich rodiče mají právo na informace v takové podobě, jaká odpovídá jejich věku a chápání. Musejí mít zároveň možnost otevřeně hovořit o svých potřebách s personálem.
   
4. Děti a/nebo jejich rodiče mají právo poučeně se podílet na veškerém rozhodování ohledně zdravotní péče, která je jim poskytována. Každé dítě musí být chráněno před všemi zákroky, které pro jeho léčbu nejsou nezbytné, a před zbytečnými úkony podniknutými pro zmírnění jeho fyzického nebo emocionálního rozrušení.
   
5. S dětmi se musí zacházet s taktem a pochopením a neustále musí být respektováno jejich soukromí.
   
6. Dětem se musí dostávat péče náležitě školeného personálu, který si je plně vědom fyzických i emocionálních potřeb dětí každé věkové skupiny.
   
7. Děti mají mít možnost nosit své vlastní oblečení a mít s sebou v nemocnici své věci.
   
8. O děti má být pečováno společně s jinými dětmi téže věkové skupiny.
   
9. Děti mají být v prostředí, které je zařízeno a vybaveno tak, aby odpovídalo jejich vývojovým potřebám a požadavkům, a aby zároveň vyhovovalo uznaným bezpečnostním pravidlům a zásadám péče o děti.
   
10. Děti mají mít plnou příležitost ke hře, odpočinku a vzdělání, přizpůsobenou jejich věku a zdravotnímu stavu.

Tento dokument vychází z textu Charty práv dětských pacientů organizace "National Association for the Welfare of Children in Hospital" (NAWCH) se sídlem v Londýně. Překlad zdrojového textu pořídila Nadace Klíček se svolením této organizace.

Chartu v tomto znění schválila Centrální etická komise při Ministerstvu zdravotnictví ČR v roce 1993.

Kontraindikace očkování v dětském věku

(zpracováno podle ACIP - CDC MMWR, December 2006)

Pediatrický pohled na ochranu dětí před závažnými infekcemi je plně ve shodě s americkým Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). Neopodstatněné odkládání očkovacího schematu ohrožuje děti závažnými a potenciálně smrtelnými nemocemi a v době slučování vakcín do hexa- a více valentních vakcín se odkladem termínu snižuje ochrana před mnoha nemocemi. Je doporučeno očkovat ve stanoveném věku a ve stanovaných intervalech. Tato data nejsou náhodná, jsou určována podle studií ve shodě s "evidence based medicine". Požadavek na odklad očkování vychází často od dětských neurologů, proto je přehled zpracován podle výše uvedené literatury s důrazem na neurologickou problematiku.

Kontraindikací rozumíme stav, kdy je příjemce očkování v situaci , která zvyšuje riziko vážné nežádoucí reakce. V takovém případě by vakcína neměla být podána.

Relativní kontraindikací (syn.: zvláštní opatrnost, angl. precaution) rozumíme situaci příjemce, která může zvyšovat riziko vážné nežádoucí reakce, nebo brání vakcíně vyvolat dostatečnou imunitní odpověď. Většina relativních kontraindikací je dočasných a umožňuje pozdější aplikaci. Všeobecně platí, že se v situaci relativní kontraindikace očkování odkládá. Přesto lze očkování indikovat v případech, kdy prospěch vakcinace převáží rizika nežádoucí reakce. To je třeba individuálně posoudit zvláště ve vztahu k epidemiologické situaci, tedy zda existuje zvýšený výskyt nějaké preventabilní infekce (např. pertusse).

Obecně nejčastější chybně interpretovanou kontraindikací očkování jsou průjem, lehký infekt HCD včetně otitidy ať s teplotou či bez teploty, současná antibiotická léčba, rekonvalescence po akutní nemoci či lehká až střední reakce na minulé očkování. Tato chybná rozhodnutí mohou vést k promarnění nejvhodnější doby k očkování nebo dokonce u váhajících rodičů k nižší proočkovanosti populace. Pacienti po středně těžce a těžce probíhajícím akutním onemocnění by měli být co nejdříve doočkováni.

Údaje o křečích či jiné poruše CNS či SIDS v rodinné anamnéze není důvodem k odkládání očkování proti pertussi ani jiným nemocem. Naopak je rozumné odložit očkování proti pertussi u dítěte po křečích s nevyjasněným neurologickým stavem, nebo dokonce s rozvíjející se nestabilizovanou neurologickou poruchou.

Kontraindikace pro všechny vakcíny:

• těžká alergická reakce (anafylaxe) po předchozí vakcinační dávce, nebo vakcinační komponentě (např. vaječný bílek)
  

Relativní kontraindikace pro všechny vakcíny:

• středně až těžce probíhající akutní onemocnění s nebo bez teploty
  

Další specifické přídatné kontraindikace pro vybrané druhy očkování.

DTaP (acelulární pertusse v kombinaci Di a Te)

Kontraindikace

• encefalopatie - (t.j. porucha vědomí či prolongované křeče) bez jiné určené příčiny, která se objevila do 7 dnů po předchozím očkování DTaP
  
• progresivní neurologická porucha (včetně infantilních spasmů, nekontrolované epilepsie, progresivní encefalopatie) - očkování se odloží do doby vyjasnění a stabilizace neurologického stavu)
  

Relativní kontraindikace

• teplota 40,5 během prvních 48 hodin po předchozí vakcinaci DTaP
  
• kolaps nebo šokový stav (hypotonická příhoda se sníženou reaktivitou) během prvních 48 hodin po předchozí vakcinaci DTaP
  
• nepřetržitý neztišitelný křik trvající aspoň 3 hodiny v prvních 48 hodinách po předchozí vakcinaci DTaP
  
• křeče v prvních 72 hodinách po předchozí vakcinaci DTaP
  
• Guillain-Barré sy v průběhu 6 týdnů po předchozí vacinaci obsahující komponentu tetanu
  

Není kontraindikací

• stabilní neurologický stav - DMO, vývojové opoždění, dobře kompenzované křečové onemocnění
  

DT (difterie, tetanus)

Kontraindikace

• pouze obecná
  

Relativní kontraindikace

• Guillain-Barré sy v průběhu 6 týdnů po předchozí vacinaci obsahující komponentu tetanu
  
  

IPV (inaktivované polio)

Relativní kontraindikace

• těhotenství
  

MMR (spalničky, příušnice, zarděnky)

Kontraindikace

• těhotenství
  
• těžký imunodeficitní stav (hematologický či solidní nádor, probíhající chemoterapie nebo dlouhodobá imunosupresivní léčba, vrozená imunodeficience, HIV pacient s těžkým imunokompromisem)
  

Relativní kontraindikace

• stav po podání krevního produktu obsahujícího protilátky v předchozích 3-11 měsících (podle produktu)
  
• trombocytopenie nebo trombocytopenická purpura v anamnéze
  

HB (hepatitis B)

Relativní kontraindikace:

• aktuální hmotnost pod 2000g u matek HBsAg negativních (u pozitivních se očkuje ihned a bez ohledu na váhu)
  

HA (hepatitis A)

Relativní kontraindikace

• těhotenství
  

Varicela

Kontraindikace

• těhotenství
  
• závažný defekt buněčné imunity
  

Relativní kontraindikace

• stav po podání krevního produktu obsahujícího protilátky v předchozích 3-11 měsících (podle produktu)
  

PCV (pneumokoková konjukovaná)

Pouze obecné kontraindikace

TIV (trivalentní inaktivovaná chřipková = vše v ČR registrované)

Pouze obecné kontraindikace

Pozn. Tento text se v drobnostech odlišuje od polooficiálních českých doporučení (http://www.ockovanideti.cz/), která jsou o něco starší (2001) a obsahují některé přinejmenším sporné informace.

Cystická fibróza - prezentace

Publikováno na krajském semináři dětských sester v r. 2007

Pálení žáhy

3. Léčebné možnosti

V minulých dílech bylo vysvětleno, jak vzniká gastroesofageální reflux a jak se vyšetřuje. Nyní je na místě popsat, jaké máme možnosti v léčbě této poměrně časté a nepříjemné obtíže. Jak bylo dříve popsáno, tak pokud nejsou splněna riziková kritéria, tedy věk nad 45 let, trvání obtíží delší než 6 týdnů a nebo přítomnost varovných příznaků (hubnutí, zvracení krve, krev ve stolici, chudokrevnost, obtížné či bolestivé polykání), je možno přistoupit k léčbě bez podrobného vyšetřování.

Prvním krokem by měla být vždy režimová a dietní opatření. Obézní by měli snížit svou hmotnost a kuřáci skončit s kouřením. Je třeba se vyvarovat nadměrného ohýbání, práce v předklonu a oblečení stahující břicho. Na podporu očišťování jícnu se doporučuje upravit lůžko do mírně šikmé polohy podložením části pod hlavou. Strava by měla být rozložená v průběhu dne do více menších porcí. Je třeba se vyvarovat jídla 2-3 hod. před spaním a v noci. Celkově by strava měla být lehká, nedráždivá a kaloricky střídmá a dostatečným množstvím tekutin. Z jídelníčku by měly být vyřazené potraviny zhoršující pálení žáhy, mezi které řadíme čerstvé pečivo, tučná jídla, čokoládu, česnek, cibuli, mátu, čaj, džusy, kolu a další sycené minerálky, kávu i alkohol. Vyřazené by měly být dále potraviny přinášející individuální obtíže.

Dříve jsme si vysvětlili, že existují léky, které napomáhají vzniku refluxu do jícnu. Proto při chronickém užívání některých léků, zvláště na dýchací systém či srdeční poruchy, je třeba tuto možnost zvažovat a případně po poradě s lékařem tuto léčbu upravit.

Dalším krokem v léčbě pálení žáhy je využití volně prodejných léků, které slouží ke snížení kyselosti žaludečních šťáv, tzv. antacid. Antacida pracují na chemickém principu navázání na kyselinu solnou (HCl) v procesu tzv. neutralizace. Výsledkem je snížení množství kyseliny solné a změna pH žaludečního obsahu. Tím se snižuje i aktivita enzymu pepsinu, který může být agresívní vůči vlastní narušené sliznici. Pokud tedy dále dochází ke zpětnému průniku žaludečních šťáv do jícnu (refluxu), je tento neutralizovaný obsah výrazně méně agresívní jak chemicky (kyselostí) tak biologicky (enzymem pepsinem). Není bez zajímavosti, že se tento princip léčby uplatňuje v humánní medicíně už více než 2 tisíce let.

Jednotlivá antacida se liší svým složením. Využívají se následující soli:

1. uhličitan vápenatý (např. v Rennie jako hlavní složka) - má velmi rychlý nástup účinku a při neutralizační reakci vzniká chlorid vápenatý, který se snadno vyloučí střevem

2. soli hořčíku - mají pomalejší a méně výrazný nástup účinku, ale déle trvající. Výsledný chlorid horečnatý má ve větším množství projímavý účinek a proto se tato sůl využívá spíše v kombinacích s dalšími (např. v Rennie)

3. soli hliníku - mají naopak sklon vést k zácpě. Při jejich velkém užívání nelze opominout možný negativní dlouhodobý efekt hliníku na organismus.

4. bikarbonát sodný - zatěžuje organismus produkcí soli NaCl, což je třeba zohlednit zvláště u rizikových pacientů

Obecně lze říci, že antacida jsou považována za dobře snášený a bezpečný lék pro první volbu léčení pálení žáhy.

Při nedostatečném efektu předchozích kroků nebo při déletrvajících obtížích je třeba konzultovat lékaře. Ten může naordinovat léky, které snižují tvorbu kyseliny solné (HCl) a tím snižují agresivitu žaludeční šťávy. Velmi užívanou skupinou jsou blokátory histaminových receptorů (H2 receptorů). Tyto léky blokují jednu cestu řízení tvorby kyseliny, jak bylo vysvětleno v první části tohoto seriálu o pálení žáhy. Patří sem léky obsahující látku cimetidin, ranitidin nebo famotidin. I akutní léčba musí trvat dostatečně dlouho, tedy asi 8-12 týdnů. V některých případech se léky podávají dlouhodobě.

Další skupinou léků, které ještě intenzivněji blokují tvorbu HCl, jsou tzv. blokátory protonové pumpy (PPI). Tyto léky zasahují svým účinkem přímo buňky tvořící HCl. Sem patří léky obsahující omeprazol, pantoprazol či lansoprazol. Jsou většinou vyhrazené pro těžší případy poškození sliznice.

Již dříve bylo poznamenáno, že nejméně možností máme pro ovlivňování nesprávné pohybové aktivity (motility). K tomuto účelu se používají tzv. prokinetika a to většinou v kombinaci s výše zmíněnými léky.

Konečně poslední možností pro řešení úporných refluxových potíží je léčba operativní. Je vyhrazená pro chronické problémy nereagující na maximální medikamenózní léčbu, rozvoj komplikací či neřešitelné mimojícnové komplikace refluxu. Smyslem operace, která může být provedena i méně zatěžující laparoskopickou technikou, je vytvoření elastické manžety v dolní části jícnu. Operativní řešení je nutno vždy pečlivě zvážit, protože metoda má riziko jak nedostatečného uzávěru jícnu tak i naopak příliš těsného, což může přinášet polykací obtíže.

Závěrem lze shrnout, že pálení žáhy je velmi častý zažívací problém, kterému bychom měli věnovat patřičnou pozornost. Nejlépe je mu předcházet správnými dietními a režimovými opatřeními. Při občasných potížích bez přítomnosti výše uvedených rizikových faktorů bychom měli snižovat agresivitu žaludečních šťáv rychle působícími volně prodejnými antacidy. Při neustupujících potížích je však třeba konzultovat s lékařem další vyšetřovací i léčebný postup, protože tento příznak může být i projevem závažnějšího postižení zažívacího traktu.